Feeds:
פוסטים
תגובות

Posts Tagged ‘בתי חולים’

הערה: המאמר פורסם לראשונה בגלובס.


"איזה מזל שלמרות שנים של כתישה והפרטה, עדיין יש לנו מערכת בריאות ציבורית", כתב לאחרונה חבר הכנסת ניצן הורוביץ בטוויטר, וכך הצטרף לגל של חברי כנסת, עיתונאים ואנשים פרטיים שכתבו בשבועיים האחרונים על השחיקה ועל הקיצוצים בתקציבי מערכת הבריאות בשנים שלפני המשבר. אפילו נגידת בנק ישראל לשעבר קרנית פלוג דיברה על שחיקה במערכת הבריאות בנאום שנשאה בימים האחרונים. אך למרבה הפלא, כולם טועים. לא הייתה שום שחיקה ולא היו שום קיצוצים בתקציבי מערכת הבריאות הציבורית בשנים האחרונות. מדובר ב"ווירוס חדשות מזויפות", שהוא מדבק לא פחות מווירוס הקורונה, ועשוי גם להזיק למדיניות הממשלה.

זהו סיפור מדהים במיוחד, מכיוון שהנתונים גלויים לעיני כל. אפשר להוריד אותם מאתר הלמ"ס, או מאתר ה-OECD. כפי שניתן לראות בתרשים הבא, הלקוח מנייר עמדה שלי ושל פרופ' זיו גיל מבית החולים רמב"ם, גם ההוצאה הציבורית פר נפש על בריאות וגם ההוצאה הציבורית על בריאות בתור שיעור מהתוצר נמצאים במגמת עלייה בעשור האחרון. מלבד זאת, שיעור ההוצאה הציבורית מתוך כלל ההוצאה על בריאות נמצא גם הוא בעלייה.

אין כאן על מה להתווכח, ואין שום מקום לפרשנות אחרת של הנתונים. ובכל זאת ווירוס החדשות המזויפות משכפל את עצמו שוב ושוב, בכל פעם צץ מחדש באיזה שהוא נאום, סרטון ווידיאו, סטאטוס או ציוץ, בכל פעם זוכה לאלפי שיתופים ולייקים.

רוב הכותבים שנדבקו בווירוס החדשות המזויפות כלל אינם מגיבים כאשר מעמתים אותם עם הנתונים הללו. הוירוס כבר התנחל בראשם, והוא איננו מוכן להסתלק. חלקם מנסים להתחמק בדרכים שונות. למשל, הם טוענים שהוצאות הבריאות בישראל נמוכות ביחס לממוצע ה-OECD, ולכן בכל זאת מדובר בשחיקה. אך הוצאות הבריאות בישראל תמיד היו נמוכות יחסית למדינות אלו, מכיוון שהאוכלוסייה בישראל צעירה יותר בממוצע. מאותה הסיבה, אגב, הוצאות החינוך בישראל הן גבוהות יחסית. כפי שאני מראה בנייר העמדה עם פרופ' זיו גיל, ברגע שבודקים את ההוצאות יחסית לשיעור המבוגרים באוכלוסייה ישראל איננה יוצאת דופן.

טענה אחרת היא שהייתה ירידה במספר מיטות האשפוז לנפש. אך גם זו הטעיה: הירידה הזו התרחשה כמעט בכל מדינות המערב, עקב מעבר מאשפוז בבתי החולים לאשפוז בקהילה שנובע מקדמה טכנולוגית והתייעלות.

מעניין אגב לציין שמספר המיטות לנפש בישראל גבוה ממספר המיטות לנפש בשוודיה, דנמרק, בריטניה ומדינות רבות נוספות.

אחרים מדברים על שיעור התפוסה הגבוה של מיטות האשפוז בתקופה שקדמה למשבר הקורונה. גם זו טעות, מכיוון ששיעור התפוסה הגבוה בישראל נובע בעיקר מהתמריצים העקומים של בתי חולים ומחלקות, שעלולים לאבד תקנים ותקציבים אם התפוסה לא תהיה גבוהה, ומכוונים בהתאם את זרם היוצאים והנכנסים לאשפוז. בכל מקרה, כל הטענות האלו אינן קשורות כלל לתקציבי הבריאות. אין שום נתון אפשרי שמעיד על שחיקה או קיצוץ בתקציבים אלו בעשור האחרון.

אבל זה לא משנה: לווירוס החדשות המזויפות יש כנפיים משלו והוא כבר מעופף לו, מרחף באוויר, מפיץ את עצמו מאדם לאדם, מדביק אותם אחד אחרי השני. "הפרטה", "קיצוץ", "שחיקה", הם ממשיכים למלמל, כמו עדר של זומבים. ככל שיותר אנשים חוזרים עליו, כך הווירוס הולך ומתחזק. חלק מאמצעי התקשורת, שאמורים להוות חסם כנגד ווירוסים שכאלו, משתפים במקום זאת פעולה בלהפיץ את הווירוס.

לווירוס עשויה להיות השפעה על מדיניות. משבר הקורונה מחייב אותנו ממילא להגדיל את תקציבי הבריאות, אך הממשלה הבאה שתקום בישראל תידרש לסיים בנוסף לכך את אותה "שחיקה" שלא הייתה בתקציבים. במקום שהדיון התקציבי יתנהל על בסיס רציונלי, בהתאם לנתונים ולהתפתחות מגפת הקורונה, הוא יתנהל לפחות במידה מסוימת על בסיס אותו ווירוס של חדשות מזויפות. ייתכן שנתוני האמת יוצגו בפני מקבלי ההחלטות, אבל כאשר הווירוס נפוץ כל כך בקרב הציבור אין שום חשיבות לאמת.

ווירוסים של חדשות מזויפות מסוגלים להיות מסוכנים לא פחות מווירוסים ביולוגיים, וגם סגר כלכלי לא מונע מהם להתפשט. רק תקשורת אחראית וביקורתית מסוגלת לעשות זאת.

Read Full Post »

הקדמה

ישנן שתי גישות אפשריות לכתיבה על שר"פ בבתי חולים ציבוריים (האפשרות לבחירת רופא בתשלום).

הגישה הראשונה היא לספר לציבור את מה שהוא רוצה לשמוע: שדופקים אותו, שהשר"פ הוא עוד שלב בהפרטת מערכת הבריאות הקורסת, שהמדיניות מכוונת אך ורק על ידי בצע כסף ונשלטת על ידי קבוצות של אינטרסנטים או "ניאו-ליברלים" מרושעים, ושכל הפוליטיקאים הם או מושחתים, או טיפשים, או גם וגם. ניתן להכניס את השר"פ אל תוך השבלונה המוכרת אם מזניחים חלק גדול מהפרטים, זה מה שאנשי תקשורת מסוימים עושים בשבועות האחרונים, והציבור כמובן מתגמל אותם ברכישת עיתונים ורייטינג גבוה לתכניות רדיו וטלוויזיה.

הגישה השנייה היא לנסות ולתאר את האמת המורכבת. כפי שנראה בהמשך, יש הרבה בעיות עם הסיפור הפשוט של אלו הנוקטים בגישה הראשונה. בהחלט ייתכן כי שר"פ בבתי חולים הוא דווקא הדרך הטובה ביותר להציל את בתי החולים הציבוריים משקיעתם, למנוע מרופאים טובים לעזוב את המערכת הציבורית או להגר לחו"ל, ולהוזיל את מחירי הרפואה הפרטית עבור כלל הציבור הישראלי.

איך זה ייתכן? פשוט מאוד: במערכת הציבורית חסר כסף ויש תשתיות בלתי מנוצלות, ובמערכת הפרטית יש הרבה כסף. אם בתי החולים הציבוריים יוכלו לתפוס נתח מהשוק הזה ולהשתמש לשם כך בתשתיות בלתי מנוצלות, כולם מרוויחים (מלבד בתי החולים הפרטיים, שלא אכפת לנו מהם במיוחד).

אז כן, לאור הידוע לי והנימוקים שאציג בהמשך אני תומך בהחלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים תחת רגולציה מתאימה. אבל התמיכה שלי היא על תנאי: אני לא יכול לומר בכנות שאני בטוח במאה אחוזים בצדקתי, ונדרש בכל מקרה לבצע מעקב אחרי הנתונים בהמשך ולוודא שהמערכת הציבורית לא נפגעת. אגב, תמיכה מהוססת כזו בשר"פ נרשמה גם מצדם של ארגוני החולים, הגופים המאוגדים היחידים שהאינטרס שלהם זהה לאינטרס הציבורי.

הויכוח הוא לא על קיומה של רפואה פרטית

בשמה של הגישה השנייה שהזכרתי אני הולך לכתוב כאן משהו, ואז לחזור עליו בהמשך עוד עשרות פעמים, מתוך תקווה שבשלב כלשהו זה יקלט גם אצל המתנגדים האוטומטים:

הויכוח שמתנהל כיום הוא לא על עצם קיומה של רפואה פרטית, אלא על רפואה פרטית במתכונת הקיימת אל מול רפואה פרטית במתכונת אחרת, שחלק מהכנסותיה מוקדשות לחיזוק הרפואה הציבורית.

הויכוח על עצם קיומה של רפואה פרטית כבר הוכרע מזמן – ישנו ביקוש עצום בציבור לרפואה פרטית והיא לא הולכת להיעלם. אף אחד מהצדדים בדיון לא מציע לבטל אותה. בכל העולם המפותח יש רפואה פרטית, בכל העולם הנתח שלה הולך וגדל ביחד עם עלויות הבריאות, ובשום מדינה לא מציעים לבטל אותה. למשל, ראו כאן:

"In Sweden, Finland and the UK, increasingly, the private sector is fulfilling work for the state owned national health system. In Sweden, for instance, it is estimated that 30%-50% of primary care (family doctors) will be private and typically owned by large privately held groups within 5 years […] Europeans in all countries are willing to pay a charge for some private healthcare, whether to avoid long queues, to access cosmetic surgery, or to avoid the perceived risk of infection in public-sector hospitals. This is not a small market. In Finland it is estimated that it is worth some €700m a year […] around 10% of Germans have some form of private healthcare insurance which enables them to experience a slightly higher level of comfort during hospital stays."

בית החולים הפרטי אסותא. צילום: ניר קידר

התמריצים לרפואה פרטית עבור הרופאים ועבור המטופלים חזקים יותר מכל מה שממשלה כלשהי יכולה לכפות, וכשמנסים למנוע אותה לחלוטין התוצאה המתקבלת היא תמיד שוק שחור. אנשים בריאים מסוימים אולי אומרים שהם מתנגדים לרפואה פרטית, אבל המספרים מדברים בעד עצמם: כאשר הם חולים, הם מוכנים לשלם כל סכום שנדרש, בדרך חוקית או לא חוקית, על מנת להשיג את הרופא הטוב ביותר כמה שיותר מהר. בכל מקום בעולם. אם אתם מעוניינים לנהל ויכוח תיאורטי על עצם קיומה של רפואה פרטית, כאן זה לא המקום – זה פשוט לא רלוונטי. צאו מזה. זה לא יקרה.

להטיל רגולציה על הרפואה הפרטית, לעומת זאת, זה עניין קל הרבה יותר מאשר למנוע אותה. בכל העולם המפותח ישנה רגולציה כבדה על הרפואה הפרטית. רגולציה מוצלחת יכולה לנתב חלק מהכספים של המערכת הפרטית אל המערכת הציבורית, להשתמש בשוק הפרטי על מנת לחזק את המערכת הציבורית ולמנוע גידול בפערים, בזמן שרגולציה מטופשת תנסה להילחם נגד הגלים ולהגביר את הכפייה, תוך הגברת סבלם של כל המעורבים בדבר והעלאת מחירה של הרפואה הפרטית. ברגע שמבינים מהו המוקד האמיתי לדיון, מהן החלופות שביניהן ועדת גרמן נדרשת לבחור, מרבית טיעוניהם של מתנגדי השר"פ נופלים – אם כי לא כולם.

שר"פ הוא לא הפרטה

חשוב להדגיש כי שר"פ בבתי חולים הוא לא הפרטה של מערכת הבריאות. החלת השר"פ איננה שונה ברמה העקרונית מהחסויות של ערוץ 1, או מכל מני תכניות חיצוניות של אוניברסיטאות שנועדו להשיג כספים מעבר לתקציבי המל"ג (למשל – שיתופי פעולה עם אוניברסיטאות זרות, הכשרת סטודנטים זרים לרפואה). הפרטה היא לא המילה הנכונה כאן. מי שמשתמש בה אינו מבין מהו שר"פ, או שהוא אינו מבין מהי הפרטה (נראה לי שזה המקרה הנפוץ), או שהוא סתם מנסה לתמרן את דעת הציבור על ידי שימוש במילה טעונה רגשית.

בתי החולים לא יהפכו לפרטיים בעקבות החלת השר"פ, לא יימכרו לנוחי דנקנר, והם גם לא יהפכו לפתע למוסדות עם כוונת רווח. פשוט יהיה להם קצת יותר כסף. וכן, גם מלכ"רים רוצים יותר כסף. לא בשביל לחלק אותו לבעלי הון, אלא פשוט כדי למלא את המטרות שלהם בצורה טובה יותר.

היסטוריה

מקריאה שטחית של עיתונים עלול להיווצר הרושם המוטעה שלפיו החלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים היא צעד חדש, עליית מדרגה שמעולם לא נוסתה לפני כן, חלק אינטגרלי מתהליך השלטת האידיאולוגיה הניאו-ליברלית על אזרחי המדינה המסכנים. למעשה, השר"פ קיים בבתי החולים בירושלים מאז אמצע המאה הקודמת (בבתי החולים שבבעלות הדסה החל משנת 1954, בבית החולים שערי צדק משנת 1976, ובהמשך הצטרף להסדר גם בית החולים הציבורי ביקור חולים), ובמהלך שנות התשעים התפתחו הסדרי שר"פ גם בבתי החולים איכילוב, אסף הרופא, רמב"ם ושיבא, לאור המלצותיה של וועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל שפורסמו בשנת 1990.

בשנת 2000 פנתה קופת החולים מכבי (שהיא הבעלים של בית החולים הפרטי אסותא ולכן מתנגדת לשר"פ שיצור עבורו תחרות) למשרדי הממשלה וליועץ המשפטי לממשלה בבקשה לבחון את חוקיות הסדרי השר"פ בבתי החולים הממשלתיים, ובשנת 2002 פרסם היועץ את עמדתו וקבע כי יש להפסיק את הפעלת השר"פ עקב היעדר כללים המסדירים את הנושא. לאחר מאבק משפטי קצר הופסקה ביוני 2002 הפעלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים שמחוץ לירושלים. לאחר מכן קמו ועדות שונות, התקבלו החלטות ממשלה, אך השר"פ לא הוחזר לבתי החולים הציבוריים שמחוץ לירושלים, והנושא לא ירד מסדר היום במהלך העשור האחרון.

אז במקום תהליך הדרגתי של הפרטת המערכת הציבורית שנבלם על ידי אנשים ישרים ואמיצים העומדים בפרץ, אנחנו רואים כאן מצב שקיים כבר עשרות שנים בירושלים, התפשט למרכז הארץ בשנות התשעים בעקבות המלצות ועדת חקירה ממלכתית, ונבלם על ידי קופ"ח מכבי שהשתמשה בממשלה כדי למנוע מעצמה תחרות באזור מרכז הארץ – בדיוק כמו שמפעלים שונים משתמשים במכון התקנים ובפוליטיקאים שונים כדי למנוע יבוא מתחרה (ואז קוראים לכך "צדק חברתי" וזוכים לתרועות ההמון).

ברגע שנבין שאין כאן עוד ויכוח אידיאולוגי בין ימין לשמאל אלא פשוט מלחמה על אינטרסים, לא נופתע גם לגלות שמשרד האוצר חובב ההפרטות דווקא מתנגד לשר"פ, ולעומתו גופים כמו ההסתדרות הרפואית (המתנגדת להפרטת מערכת הבריאות) ומשרד הבריאות תומכים בשר"פ. אז עיתונאים יקרים, אנא מכם, הפסיקו לנסות לדחוף בכוח את השר"פ  אל תוך השבלונה הזו. הוא לא מתאים לשם. נראה שבמקרה הזה הויכוח האידיאולוגי (שאתייחס אליו בהמשך) הוא זניח ביחס למאבק על הכסף בין מספר גופים  גדולים וחזקים.

עוד אבחנה חשובה היא שהשר"פ הוא תהליך הפיך. זה לא מדרון חלקלק. הנה, עובדה: היועץ המשפטי לממשלה עצר אותו בשנת 2002. אם יתממשו התרחישים הגרועים ביותר יהיה ניתן לעצור אותו שוב, או לשנות את כללי המשחק.

האינטרסים של הגופים המעורבים בנושא השר"פ סבוכים ומעניינים למדי, אך מספר כתבות מהעיתונות סקרו אותם בתקופה האחרונה באופן סביר (ראו כאן, או כאן) ועל מנת לקצר לא אחזור עליהם כאן. מדובר במאבק על רופאים, מטופלים, כסף ויכולת שליטה, המתנהל בעיקר בין קופות החולים (המתנגדות לשר"פ) לבין בתי החולים הגדולים, בין משרד האוצר למשרד הבריאות, ולעיתים גם בין רופאים שירוויחו מקיומו של השר"פ לבין רופאים שלא.

רופאים מפגינים מחוץ לכנסת, לפני כשנתיים. צילום: דניאל בר און

נתונים

ישנם מעט מאוד נתונים בנושא השר"פ, ורוב הדיון נסוב סביב הערכות תיאורטיות התלויות בנקודת המוצא (האידיאולוגית או הכספית) של המעריך. המחקר המפורט ביותר בנושא נערך על ידי ברוך רוזן, גור עופר ומרים גרינשטיין ממכון ברוקדייל, בשנת 2006. המחקר התייחס לנתונים שהתקבלו אודות כ-37 אלף ניתוחים, מתוכם 16% בוצעו במסגרת השר"פ, בשלושה בתי חולים בירושלים בשנת 2001. למחקר היו מספר מסקנות רלוונטיות לעניינינו:

  • השר"פ נגיש כלכלית לאוכלוסיית מעמד הביניים. ברוב הניתוחים הסכום שגובה בית החולים נמוך מעשרת אלפים ש"ח, וחלק משמעותי ממנו מכוסה על ידי תוכניות הביטוח המשלים הנמצאות כיום ברשותם של כ-80% מאזרחי המדינה. חולה שר"פ ממוצע המבוטח בביטוח "מושלם" של כללית שילם מכיסו 3,400 ש"ח בלבד עבור ניתוח שר"פ (אירוע המתרחש בתדירות נמוכה למדי עבור רוב האנשים), ובמחצית המקרים הוא שילם פחות מ–2,250 ש"ח. 
  • השר"פ אינו פוגע בהשתתפותם של רופאים בכירים בניתוחים מורכבים במסלול הציבורי. בניתוחים במסלול הציבורי בדרגת מורכבות גבוהה (המוגדרים בתור כאלו שבהם נוכחותו של רופא בכיר היא חשובה להצלחה) ישנה נוכחות של רופאים בכירים ב-97% מהמקרים, והחוקרים אף טוענים שייתכן כי מקורם של ה-3% החסרים הוא בטעויות ברישום.
  • מחצית הניתוחים המבוצעים במסגרת השר"פ הם ניתוחים פשוטים. בניתוחים אלו נוכחותם של מנתחים בכירים כמעט שאיננה משפיעה על סיכויי ההצלחה, כך שלא ניתן לומר לגביהם שהמטופלים במסלול השר"פ נמצאים בדרגת סיכון שונה בהשוואה המטופלים במסלול הציבורי.
  • ישנה נוכחות משמעותית של מנתחים בכירים בבתי החולים הציבוריים בירושלים גם אחרי שעות הבוקר (בניגוד למצב בבתי החולים בהם לא מתקיים שר"פ).

כפי שכתבתי לפני כן (והבטחתי שאחזור על כך), החוקרים טורחים לציין:

"חשוב שמקבלי ההחלטות ישוו את השר"פ לחלופה העיקרית שעומדת על הפרק – הגבלת ניתוחים פרטיים לבתי חולים פרטיים באמצעות רופאים שמקום עבודתם העיקרי הוא בית חולים של הממשלה או של שירותי בריאות כללית. איסור מוחלט או כמעט מוחלט על עבודה פרטית של רופאים ציבוריים היא חלופה תאורטית אך אינה מעשית בישראל"

לאחרונה עלה לכותרות סקר שביצעו סטודנטים לרפואה מהאוניברסיטה העברית בירושלים תחת הנחייתו של פרופ' מאיר ברזיס, על פיו נמצאו פערים משמעותיים בין זמני ההמתנה לתורים במסגרת השר"פ וזמני ההמתנה שלא במסגרת השר"פ בבתי החולים של הדסה. ממצא זה עורר רעש תקשורתי רב, אך הוא לא מעיד כלל על סיבתיות – על כך שלולא קיומו של השר"פ התורים במסגרת הרגילה היו קצרים יותר. גם אם תורים בבתי חולים אחרים הם קצרים יותר מהתורים בבתי החולים בירושלים, ייתכן שהדבר נובע מהרכב האוכלוסיה המקומית ולא ניתן לראות כאן את הסיבתיות. בסך הכל נראה כי אין ערך רב לסקר הזה. בכל אופן, נתייחס עוד לעניין התורים בהמשך.

שוויון וחופש

הניגוד בין שוויון וחופש עומד בלב הויכוח האידיאולוגי בין ימין לשמאל. בנושא השר"פ תומכי השוויון טוענים כי החלת שר"פ תגדיל את אי השוויון בבריאות בין השכבות המבוססות באוכלוסיה לבין שכבות פחות מבוססות שלא יוכלו להרשות לעצמם את השירות, וכך היא עלולה לפגוע גם בשוויון ההזדמנויות. לעומת זאת, תומכי החופש מציינים את חשיבותה של זכות הבחירה. למשל, במאמרם של לאה אחדות וגבי בן נון ממכון ון-ליר מציינים השניים כי "זכות הבחירה ברופא עולה בקנה אחד עם חוק יסוד כבוד האדם וחירותו, עם חוק ביטוח בריאות ועם חוק זכויות החולה". מדובר כאן במוצר שהצרכן מעוניין לקנות והמוכר מעוניין למכור, והמדינה מונעת מהם לבצע את עסקת החליפין הזו. נדרש לכך נימוק משמעותי.

ישנם שלושה פגמים בטיעון כי החלת השר"פ תגדיל את אי השוויון.

א. אי שוויון בין מי למי?

הפגם הראשון קשור להגדרתן של שתי הקבוצות שאי השוויון ביניהן עתיד לגדול: "השכבות המבוססות" בהן מדובר כוללות למעשה רוב מכריע של  אוכלוסיית המדינה. שיעור בעלי הביטוחים המשלימים בארץ כיום הוא באזור ה- 80%, כאשר על פי מחקרם של ברוך רוזן ושותפיו ההשתתפות העצמית המשולמת בפועל על ידי המבוטחים עבור מרבית הניתוחים הפרטיים המתקיימים בבתי החולים בירושלים לא עולה על כמה אלפים בודדים של שקלים. בהשוואה להכנסות ולהוצאות אחרות של העשירונים השונים ולתדירות השימוש בביטוחים מסיקים החוקרים כי "השר"פ נגיש כלכלית לאוכלוסיית המעמד הבינוני יותר מכפי שחשבו בעבר", וכי רק העניים ביותר לא יוכלו להרשות לעצמם את השירות. במילים אחרות, הגידול באי השוויון המדובר הוא לא גידול באי השוויון בין העשירים לבין מעמד הביניים והעניים, אלא לכל היותר גידול באי השוויון בין ה-80% העליונים של האוכלוסיה לבין ה-20% התחתונים.

מכיוון שהגדלת היצע השר"פ תוזיל את מחירו, ייתכן שדווקא יהיה קל יותר לשכבות הפחות מבוססות להשתמש בשירותים אלו, וכך השר"פ דווקא יגדיל את השוויון. למשל, רופאים רבים הודו שהם מוכנים לעבוד בשר"פ בבתי חולים ממשלתיים בשכר נמוך יותר מזה שהם מקבלים בבתי החולים הפרטיים, מכיוון שנחסך להם המעבר בין מקומות העבודה באמצע היום, מה שיוריד את מחירי הטיפולים.

ב. האם השר"פ שונה מלאפשר לאנשים מבוססים לרכוש דירות גדולות יותר?

הגישה הנפוצה בציבור היא כי אי-שוויון הוא מקובל בתחומים מסוימים ולא מקובל בתחומים אחרים. למשל, מדינת ישראל איננה מונעת מאזרחיה לרכוש לעצמם דירות גדולות, רכבים חדשים או בגדי יוקרה. לעומת זאת, מדינת ישראל כן מונעת מאזרחיה לרכוש לעצמם תעודת פטור משירות צבאי, כרטיס יציאה מהכלא, ובמידה מסוימת גם חינוך פרטי. בהקשר של שר"פ נראה כי הדעה של מרבית הציבור היא כי אי-שוויון בבריאות איננו מקובל, מאותן הסיבות שבגללן אי-שוויון בחינוך איננו מקובל – למשל, פגיעה בשוויון ההזדמנויות. לכן רבים מדברים על "שתי מערכות בריאות, אחת לעשירים ואחת לעניים". אך המחקר של רוזן ושותפיו מעלה כי רוב מכריע מבין הניתוחים שבוצעו במסגרת השר"פ הם ניתוחים פשוטים שבהם אין משמעות רבה לרופא המנתח, כך שהשר"פ לא משפר את בריאותם של אלו המשתמשים בו אלא רק את "הנוחות" שלהם. החוקרים מסיקים כי "השפעתו של השר"פ על מצב הבריאות ועל שוויניות במערכת הבריאות מוגבלת ואולי אף מועטה".

עניים נוסעים יותר באוטובוסים, ולכן ניתן לומר שיש שתי מערכות תחבורה, ושאוטובוסים הם "מערכת תחבורה לעניים". האם זה מצב רע כל כך? ברוב התחומים התפישה הציבורית מתייחסת לרשת ביטחון מינימאלית שהמדינה חייבת לספק לכולם. השאלה החשובה היא לא שאלת אי-השוויון, אלא השאלה האם השר"פ פוגע ברשת הביטחון המינימאלית הזו, ואליה אתייחס בהרחבה בהמשך.

ג. קיימת כיום רפואה פרטית

הפגם השלישי הוא ההתעלמות מכך שכבר היום קיימת רפואה פרטית במסגרת בתי החולים הפרטיים וקיים שר"פ בבתי החולים בירושלים, כך שבכלל לא ברור שהחלת שר"פ בכלל בתי החולים בארץ תשנה את אי השוויון. שתי מערכות הבריאות, אחת לעשירים ואחת לעניים, כבר קיימות. כפי שכתבתי השר"פ מסוגל דווקא לאפשר לציבור רחב יותר להשתמש במערכת הבריאות לעשירים על ידי הוזלת מחיריה, וכך להגדיל את מידת השוויון בארץ.

פגיעה באיכות השירות הניתן שלא במסגרת שר"פ

אם נזניח לרגע את הפגמים הנ"ל, את הגידול האפשרי באי השוויון ניתן לחלק לשני תסריטים שונים:

  1. ה-80% העליונים שבאוכלוסיה יקבלו שירות טוב יותר, וה-20% התחתונים יקבלו את אותו השירות שהם מקבלים היום.
  2. ה-80% העליונים שבאוכלוסיה יקבלו שירות טוב יותר, וה-20% התחתונים יקבלו שירות פחות טוב מזה שהם מקבלים היום.

התסריט הראשון הוא רע רק תחת הנחה אידיאולוגית קיצונית למדי (אם כי לא נדירה בארצנו בזמן האחרון), לפיה עדיף לפגוע בתנאיהם של כ-80% מאזרחי המדינה על מנת להקטין את אי השוויון ביניהם לבין ה-20% התחתונים. כאשר מנסחים את הדברים באופן בהיר, נראה כי הדרך הנכונה להקטין את אי השוויון היא לשפר את מצבם של ה-20% התחתונים, ולא לפגוע בתנאיהם של כל השאר.

התסריט השני הוא המדאיג מבין השניים. ניתן לחלק את הנושא לשניים.

א. הארכת התורים מחוץ למסגרת השר"פ

על פי טיעון זה, עצם קיומו של שר"פ יגרור את הארכת התור לניתוחים עבור אלו שלא יהיו מסוגלים להרשות אותו לעצמם. נושא התורים מקפל בתוכו שתי שאלות חשובות. הראשונה היא האם קיימת סיבתיות שלא ניתן למנוע אותה על ידי רגולציה. כפי שכתבתי לגבי הסקר שערכו הסטודנטים של מאיר ברזיס, כרגע אין מספיק נתונים וניסיון מצטבר על מנת לענות על שאלה זו.

השאלה השנייה יוצאת מתוך הנחה שקיימת סיבתיות שכזו, ושואלת האם התופעה בהכרח פוגעת בבריאותם של המטופלים ומחמירה את אי השוויון בבריאות. על פי מנהל בית החולים שערי צדק, פרופ' יונתן הלוי, כאשר לא מדובר בניתוחים דחופים הבדלים בזמני המתנה אינם משמעותיים ואינם בהכרח יוצרים אי שוויון בבריאות. במקרים אלו מדובר בסך הכל ב"אי שוויון בנוחות". כמו כן, ראוי להזכיר שוב כי כבר היום קיימת מערכת פרטית שבמסגרתה ניתן להשיג תורים קצרים יותר, ולא ברור עד כמה החלת שר"פ בבתי חולים ממשלתיים תשפיע על אי השוויון הקיים בנושא זה.

בכל מקרה, נדרש כאן להסתייג ולהדגיש: מדובר בבעיה רצינית וחשובה, נדרשת רגולציה אפקטיבית על מנת להתמודד איתה, רגולציה אשר תעקוב אחרי אורך התורים לטיפולים שונים במסגרות שונות באופן קבוע ותוודא שלא קיימת פגיעה בבריאותם של המטופלים במערכת הציבורית. מרבית ההצעות כוללות קביעת יחס כלשהו בין מספר הניתוחים המבוצעים במסגרת הרגילה ובמסגרת השר"פ עבור כל מחלקה ועבור כל רופא.

ב. פגיעה בסיכוי ההצלחה של ניתוחים מחוץ למסגרת השר"פ

על פי טיעון זה, השר"פ ימשוך את תשומת ליבם של המנתחים הבכירים על חשבון הזמן שאותו הם מקדישים כיום לניתוחים במסגרת הציבורית הרגילה. מחקרם של ברוך רוזן ושותפיו פוגע במהימנותו של הטיעון. החוקרים הגדירו את מידת המורכבות של ניתוחים שונים לפי "המידה שבה מעורבותו של מנתח בכיר ו/או מנוסה עשויה לשפר את סיכויי הצלחתו של הניתוח", ומצאו, כאמור, כי מרבית הניתוחים המתבצעים במסגרת השר"פ בבתי החולים בירושלים הם ניתוחים פשוטים. במקביל לכך מצאו החוקרים כי כמעט בכל הניתוחים הציבוריים המורכבים צוות המנתחים כלל רופאים בכירים, וכי מבחינת הרופא הבכיר בצוות ניתוחים מורכבים המתבצעים במסגרת השר"פ ושלא במסגרת השר"פ מתבצעים בהרכבים דומים. בכל אופן, החלופה לקיומו של השר"פ היא לא רופאים בכירים העובדים אך ורק במערכת הציבורית, אלא רופאים בכירים הנוטשים את המערכת הציבורית לטובת בתי החולים הפרטיים.

למעשה, לשר"פ יש את היכולת לשפר את הרפואה במסלול הציבורי. למשל, בבתי החולים הירושלמיים הרופאים הבכירים שוהים שעות רבות יותר מאשר בבתי החולים האחרים, בגלל קיומו של השר"פ, ועל כן יכולים לתת מענה למקרים דחופים. כמו כן, השר"פ מעודד את בתי החולים להשקיע בטכנולוגיות חדשות ובתשתיות, שיכולות לשמש גם את הרפואה הציבורית. המודל שלרוב מתכוונים ליישם בבתי החולים במרכז הארץ, במסגרתו הטיפולים הפרטיים יתרחשו רק אחרי שעות העבודה, הוא יותר טוב מהבחינה הזו מהמודל המיושם בהדסה, שם הטיפולים הפרטיים מתקיימים גם בבוקר (ראו את דבריו של זאב רוטשטיין כאן).

גם כאן, כמו בסעיף הקודם, נדרש מעקב צמוד על מנת לוודא שאין הידרדרות. לאור העובדה שהשר"פ קיים בבתי החולים בירושלים כבר זמן רב, נראה סביר להניח שהידרדרות כזו לא תתרחש. חשוב להדגיש כי כל התומכים בשר"פ תומכים בו רק תחת ההנחה שרגולציה אפקטיבית תמנע פגיעה ברשת הביטחון המינימאלית שהמדינה נותנת לאזרחיה. הויכוח הוא על ההנחה הזו, ולא בין אלו שרוצים להגן על העניים לבין אלו שרוצים לפגוע בהם.

חדר ניתוח באיכילוב. צילום: ניר כפרי

כסף

מתנגדי השר"פ ובעיקר פקידי משרד האוצר מודאגים ממספר נושאים הקשורים להוצאה על בריאות:

  1. הגדלת התשלום של הציבור על טיפולים לא הכרחיים
  2. גידול בהיקף המימון הפרטי של בריאות בישראל
  3. הגדלת תשלומי הפרמיה על הביטוחים המשלימים
  4. יצירת לחצים להעלאת שכר בכלל המערכת הציבורית עקב הגידול בשכר הרופאים

טיעונים 1,2 ו-4 קיימים ממילא תודות לצמיחתם של בתי החולים הפרטיים. כיום במסגרת הביטוחים המשלימים אזרחי מדינת ישראל יכולים לרכוש שר"פ בבתי החולים הפרטיים או באלו שבירושלים. האם הוספתם של איכילוב, אסף הרופא, תל השומר ורמב"ם לרשימת בתי החולים שבהם ניתן לרכוש שר"פ תעלה גם את הביקוש לשר"פ באופן דרמטי כל כך? יש כאן הנחה של "היצע יוצר ביקוש", אבל כדי שהיא תתממש נדרש גידול דרמטי בהיצע. בדרך כלל גידול בהיצע פשוט מוריד מחירים, ולא יוצר ביקוש יש מאין. טיעון 3 מתבסס גם הוא על ההנחה כי יתרחש גידול משמעותי בביקוש, וגידול משמעותי בניצול האפשרות הזו במסגרת הביטוחים המשלימים שיחייב את הקופות להעלות את הפרמיות.

טיעון 1 מתייחס לשימוש בשר"פ כאל תופעה "לא רציונאלית", מכיוון שכפי שנכתב לפני כן במרבית הניתוחים אין צורך ברופאים הכי טובים בארץ. זה לא בהכרח נכון; אם נניח שהפרטים הם שונאי סיכון, זה יכול להיות רציונאלי מצידם להשתמש בשר"פ גם אם מסבירים להם שהרופא הבכיר בסך הכל מגדיל את סיכויי ההצלחה מ-98% ל-99%.

לגבי טיעון 2, למרות ששיעור המימון הפרטי של ההוצאה על בריאות בישראל הוא אכן גבוה בהשוואה בין לאומית, לא ברור מדוע מצב שבו הממשלה מאפשרת לציבור לרכוש מוצר נוסף היא שלילית מעצם מהותה רק מפני שהמוצר הזה הוא "סוג של הוצאה על בריאות". לאור הנקודות הקודמות ניתן לטעון שהשר"פ אינו משפיע על בריאות, כך שלמעשה הציבור מוציא כאן כסף על "תחושת ביטחון אישית" או על קיצור תורים, ואז אין באמת גידול בהיקף המימון הפרטי של ההוצאות על בריאות אלא גידול בהיקף המימון הפרטי של ההוצאות על "תחושת ביטחון אישית" ועל אלמנטים שונים של נוחות. אם הגדלת ההיצע תוזיל את מחירי השר"פ ייתכן ששיעור המימון הפרטי של ההוצאה על בריאות דווקא ירד, וכך גם הפרמיה על הביטוחים המשלימים.

לגבי טיעון 4, במסגרת נייר עמדה שהוכן בשנת 2008 בעבור ההסתדרות הרפואית בישראל על ידי הכלכלנים אפרים צדקה, אסף רזין ואלון כהן, בחנו החוקרים על פי נתוני עבר את השערת "אפקט הדומינו" – ההשערה כי עליית שכרם של הרופאים תגרור עליות שכר משמעותיות בכל רחבי המגזר הציבורי – והראו כי היא איננה נכונה.  קיומו של השר"פ בבתי החולים בירושלים ובסוף שנות התשעים גם במרכז הארץ לא גרר את פריצת מסגרת השכר עד כה, ובכל מקרה כפי שכתבתי הלחצים לגידול בשכר קיימים ממילא כתוצאה מצמיחתם של בתי החולים הפרטיים.

בחירת רופא ללא תשלום

אחת ההצעות החלופיות המועלית מעת לעת היא לאפשר לכל המטופלים בחירת רופא ללא תשלום. תומכי ההצעה מזכירים כי מבוטחים בקופות החולים יכולים כיום לבחור רופאי משפחה ורופאים מומחים ללא כל תשלום, וטוענים שאין שום סיבה שהמודל לא יעבוד גם בבתי החולים.

אם כתוצאה מהתשלום האפסי חולים רבים יממשו את האופציה הזו בכל סוגי הטיפולים, יווצרו תורים ארוכים עבור רופאים מסוימים בזמן שהרופאים הפחות מנוסים לא יזכו כלל ללקוחות. במקרה זה אנשים המעוניינים לבחור רופא איכותי יאלצו למעשה "לשלם" על כך בהמתנה ארוכה יותר. לא ברור האם זו הדרך המיטבית ביותר לחלק את הרופאים הטובים ביותר בין החולים – ייתכן שדווקא החולים שאינם יכולים להמתין זמן רב הם אלו שזקוקים לרופא הבכיר ביותר.

תשלום גבוה עבור שר"פ יכול למנוע תופעות מהסוג שהוזכרו בסעיף הקודם, למנוע מצבים לא יעילים שבהם רופאים בכירים משתתפים בניתוחים פשוטים יחסית. כמו כן, על מנת שהרופאים הטובים לא ינטשו את המערכת לטובת בתי החולים הפרטיים ולאור העומס עליהם שיגדל, נדרש במקרה הזה לפצות אותם בדרך אחרת כלשהי. יש המציעים להגדיל את מס הבריאות על מנת לפצות את הרופאים הבכירים במקרה זה, כך שכל אזרחי המדינה ישאו בעלות השר"פ במקום רק אותם הפרטים שבוחרים להשתמש בו – מה שרק יגדיל את הביקוש לשר"פ.

כמובן שגם לתשלום גבוה מדי ישנם חסרונות, אך נראה שתשלום אפסי הוא לא פתרון אופטימאלי. קיימת גם הצעה מעניינת שהעלה לאחרונה זאב רוטשטיין (מנכ"ל בית החולים שיבא), במסגרתה יהיו מסלולים שונים לבחירת רופא שחלקם בתשלום וחלקם לא, והיא נשמעת יותר סבירה מהאפשרויות הקיצוניות (ובכלל, רוטשטיין הוא מהאנשים המעטים בארץ שתמיד שווה לשמוע מה יש להם לומר).

טיעונים בעד השר"פ

אלו הטיעונים העיקריים בעד החלת השר"פ:

– חשיבותה של זכות הבחירה ברופא.

– שמירה על רופאים איכותיים בתוך המערכת הציבורית – חלק מהמתנגדים מציינים כי ניתן לתגמל את הרופאים האיכותיים גם לא דרך השר"פ, אך כל דרך אחרת תחייב העלאת מיסים.

– ניצול יעיל יותר של משאבים ציבוריים – כיום ישנם מבנים וציוד יקר בבתי החולים הציבוריים שנקנו בכסף ציבורי ומתוחזקים בכסף ציבורי, ואינם מנוצלים במשך כל שעות היממה. החלת השר"פ תאפשר לנצל אותם גם בשעות אחר הצהריים והערב, וכך לייעל את מערכת הבריאות הישראלית ולהפחית את ההוצאה הלאומית על בריאות.

– תוספת הכנסה לבתי החולים ולמערכת הציבורית – החלת השר"פ בכלל בתי החולים הציבוריים תאפשר להם "לנגוס" בנתח מההכנסות של בתי החולים הפרטיים, וכך המערכת הציבורית תרוויח תוספת הכנסה על חשבון המערכת הפרטית. מכיוון שהמערכת הפרטית יכולה להפעיל "ברירת מטופלים" (לטפל רק בחולים היותר רווחיים) וקשה יותר להפעיל עליה רגולציה, מדובר כאן ברווח משמעותי לציבור בישראל. ההכנסות הנוספות לבתי החולים הציבוריים יאפשרו השקעות בציוד חדיש ומתן תגמול גם לרופאים אשר לא משתתפים בשר"פ, ולמעשה יצילו אותם מקריסה. חשוב לציין שבכל מקרה המערכת הציבורית זקוקה לתוספת הולכת וגדלה של כספים עקב כניסתן של טכנולוגיות רפואיות חדשות והזדקנות האוכלוסיה, השאלה היא רק מהיכן לקחת את הכספים האלו.

– צמצום ממדי הרפואה השחורה (שדרוג איכות הטיפול הרפואי על ידי תשלום לא חוקי לרופאים) – מחקרים מעלים כי קיים קשר הדוק בין היקף הרפואה השחורה להיקף הכלכלה השחורה במדינות שונות (ראו כאן), ועל כן לפי הנתונים על היקף הכלכלה השחורה בישראל סביר שגם הרפואה השחורה נפוצה בישראל ביחס למדינות מפותחות אחרות. מיסוד השר"פ יצמצם את התמריצים לרפואה שחורה ואת היקפה.

חולים בבית החולים איכילוב. צילום: כפרי ניר

תומכי השר"פ מציעים להקים מערך פיקוח ובקרה אשר יפקח על היקף הפעילות של רופאים ומחלקות, על רמות השכר ועל תחומי פעילות נוספים, כך שפעילות השר"פ לא תבוא על חשבון הפעילות הציבורית הרגילה ולא תתבטא בעלייה דרמטית בתשלומים. כל עוד השר"פ מתקיים בבתי החולים הציבוריים ניתן להפעיל מנגנוני פיקוח כאלו, בעוד שלא ניתן להחילם על בתי החולים הפרטיים. למשל, בבתי החולים הציבוריים ניתן למנוע את זליגתם של רופאים בכירים ומנוסים מניתוחים ציבוריים מורכבים לניתוחי שר"פ פשוטים, בעוד שאף אחד לא יודע אלו ניתוחים מבוצעים בבתי החולים הפרטיים.

במאמר שפורסם במאי 2011 מציג נתן צ'רני מספר כללים מנחים למערך פיקוח על שר"פ שימנעו מקיומו לפגוע במערכת הציבורית. אחד האתגרים בנושא הרגולציה הוא ניגוד האינטרסים של משרד הבריאות, שיאלץ להפעיל את הרגולציה אבל אחראי גם על רווחיות בתי החולים שבבעלותו, ולכן הרגולציה למעשה תפגע בהכנסותיו. ישנן הצעות לפתרון ניגוד האינטרסים הזה ויש לקדמן גם ללא קשר להחלת השר"פ.

סיכום

לאור הנתונים המעטים שישנם נראה כי החששות בנושא השר"פ מוגזמים, ונובעים לפחות בחלקם מלחץ של גופים שיש להם אינטרס כספי חזק כנגד החלת השר"פ (בעיקר קופות החולים). יחד עם זאת, מדובר בנושא סבוך, ומדינת ישראל עד כה לא הצטיינה במיוחד בהפעלתה של רגולציה, מה שמדאיג בייחוד משום שהגוף שאחראי על הפעלת הרגולציה הזו יפסיד כספים כתוצאה מקיומה. רוזן ושותפיו מציינים גם במחקרם כי חשוב לדאוג לכך שהציבור יקבל מידע טוב יותר ואמין יותר על היתרונות הבריאותיים הצפויים (יותר נכון – על היעדר היתרונות הבריאותיים) משימוש בשר"פ במקרה של ניתוחים פשוטים, על מנת שיוכלו לבחון את יתרונות השר"פ לעומת עלותו.

אז כן, קיימים סיכונים, אך קיימת גם תועלת רבה שחבל לפספס. חבל שלא להשתמש בתשתיות שאינן מנוצלות בשעות הצהריים והערב; חבל למנוע מהציבור ומהרופאים לקיים פעילות עסקית ששני הצדדים מעוניינים בה; חבל למנוע מבתי החולים הציבוריים הנואשים לנגוס בנתח משמעותי יותר מהכנסותיהם של בתי החולים הפרטיים; חבל לממן את הצלת מערכת הרפואה הציבורית על חשבון משלם המיסים הכורע תחת הנטל, כאשר ניתן לעשות זאת בדרך אחרת. אם מר ישראל ישראלי יעבור באיכילוב את אותו הניתוח שהוא מממן כיום באסותא הוא ירוויח מכך, הרופא שלו ירוויח מכך, בית החולים איכילוב ירוויח מכך, מערכת הבריאות הציבורית תרוויח מכך, שכנו למיטה בבית החולים שאינו יכול לממן שר"פ (אבל זקוק לציוד חדש או לרופא בכיר שיעזור לו במקרה חירום מחוץ לשעות העבודה הרגילות) ירוויח מכך, והיחידים שיפסידו הם אסותא וקופ"ח מכבי.

מסיבות אלו ראוי לאפשר שר"פ – אך רצוי לעשות זאת בזהירות, תוך מעקב מתמיד אחרי הנתונים, ורצוי גם לשנות במקביל לכך את האופן שבו בנוי משרד הבריאות כך שלא יהיו לו תמריצים להכשיל את הרגולציה על השר"פ.

Read Full Post »