Feeds:
פוסטים
תגובות

Posts Tagged ‘מערכת הבריאות’

הערה: המאמר פורסם לראשונה בגלובס.


"איזה מזל שלמרות שנים של כתישה והפרטה, עדיין יש לנו מערכת בריאות ציבורית", כתב לאחרונה חבר הכנסת ניצן הורוביץ בטוויטר, וכך הצטרף לגל של חברי כנסת, עיתונאים ואנשים פרטיים שכתבו בשבועיים האחרונים על השחיקה ועל הקיצוצים בתקציבי מערכת הבריאות בשנים שלפני המשבר. אפילו נגידת בנק ישראל לשעבר קרנית פלוג דיברה על שחיקה במערכת הבריאות בנאום שנשאה בימים האחרונים. אך למרבה הפלא, כולם טועים. לא הייתה שום שחיקה ולא היו שום קיצוצים בתקציבי מערכת הבריאות הציבורית בשנים האחרונות. מדובר ב"ווירוס חדשות מזויפות", שהוא מדבק לא פחות מווירוס הקורונה, ועשוי גם להזיק למדיניות הממשלה.

זהו סיפור מדהים במיוחד, מכיוון שהנתונים גלויים לעיני כל. אפשר להוריד אותם מאתר הלמ"ס, או מאתר ה-OECD. כפי שניתן לראות בתרשים הבא, הלקוח מנייר עמדה שלי ושל פרופ' זיו גיל מבית החולים רמב"ם, גם ההוצאה הציבורית פר נפש על בריאות וגם ההוצאה הציבורית על בריאות בתור שיעור מהתוצר נמצאים במגמת עלייה בעשור האחרון. מלבד זאת, שיעור ההוצאה הציבורית מתוך כלל ההוצאה על בריאות נמצא גם הוא בעלייה.

אין כאן על מה להתווכח, ואין שום מקום לפרשנות אחרת של הנתונים. ובכל זאת ווירוס החדשות המזויפות משכפל את עצמו שוב ושוב, בכל פעם צץ מחדש באיזה שהוא נאום, סרטון ווידיאו, סטאטוס או ציוץ, בכל פעם זוכה לאלפי שיתופים ולייקים.

רוב הכותבים שנדבקו בווירוס החדשות המזויפות כלל אינם מגיבים כאשר מעמתים אותם עם הנתונים הללו. הוירוס כבר התנחל בראשם, והוא איננו מוכן להסתלק. חלקם מנסים להתחמק בדרכים שונות. למשל, הם טוענים שהוצאות הבריאות בישראל נמוכות ביחס לממוצע ה-OECD, ולכן בכל זאת מדובר בשחיקה. אך הוצאות הבריאות בישראל תמיד היו נמוכות יחסית למדינות אלו, מכיוון שהאוכלוסייה בישראל צעירה יותר בממוצע. מאותה הסיבה, אגב, הוצאות החינוך בישראל הן גבוהות יחסית. כפי שאני מראה בנייר העמדה עם פרופ' זיו גיל, ברגע שבודקים את ההוצאות יחסית לשיעור המבוגרים באוכלוסייה ישראל איננה יוצאת דופן.

טענה אחרת היא שהייתה ירידה במספר מיטות האשפוז לנפש. אך גם זו הטעיה: הירידה הזו התרחשה כמעט בכל מדינות המערב, עקב מעבר מאשפוז בבתי החולים לאשפוז בקהילה שנובע מקדמה טכנולוגית והתייעלות.

מעניין אגב לציין שמספר המיטות לנפש בישראל גבוה ממספר המיטות לנפש בשוודיה, דנמרק, בריטניה ומדינות רבות נוספות.

אחרים מדברים על שיעור התפוסה הגבוה של מיטות האשפוז בתקופה שקדמה למשבר הקורונה. גם זו טעות, מכיוון ששיעור התפוסה הגבוה בישראל נובע בעיקר מהתמריצים העקומים של בתי חולים ומחלקות, שעלולים לאבד תקנים ותקציבים אם התפוסה לא תהיה גבוהה, ומכוונים בהתאם את זרם היוצאים והנכנסים לאשפוז. בכל מקרה, כל הטענות האלו אינן קשורות כלל לתקציבי הבריאות. אין שום נתון אפשרי שמעיד על שחיקה או קיצוץ בתקציבים אלו בעשור האחרון.

אבל זה לא משנה: לווירוס החדשות המזויפות יש כנפיים משלו והוא כבר מעופף לו, מרחף באוויר, מפיץ את עצמו מאדם לאדם, מדביק אותם אחד אחרי השני. "הפרטה", "קיצוץ", "שחיקה", הם ממשיכים למלמל, כמו עדר של זומבים. ככל שיותר אנשים חוזרים עליו, כך הווירוס הולך ומתחזק. חלק מאמצעי התקשורת, שאמורים להוות חסם כנגד ווירוסים שכאלו, משתפים במקום זאת פעולה בלהפיץ את הווירוס.

לווירוס עשויה להיות השפעה על מדיניות. משבר הקורונה מחייב אותנו ממילא להגדיל את תקציבי הבריאות, אך הממשלה הבאה שתקום בישראל תידרש לסיים בנוסף לכך את אותה "שחיקה" שלא הייתה בתקציבים. במקום שהדיון התקציבי יתנהל על בסיס רציונלי, בהתאם לנתונים ולהתפתחות מגפת הקורונה, הוא יתנהל לפחות במידה מסוימת על בסיס אותו ווירוס של חדשות מזויפות. ייתכן שנתוני האמת יוצגו בפני מקבלי ההחלטות, אבל כאשר הווירוס נפוץ כל כך בקרב הציבור אין שום חשיבות לאמת.

ווירוסים של חדשות מזויפות מסוגלים להיות מסוכנים לא פחות מווירוסים ביולוגיים, וגם סגר כלכלי לא מונע מהם להתפשט. רק תקשורת אחראית וביקורתית מסוגלת לעשות זאת.

Read Full Post »

רשומה זו מבוססת על מחקר שערכתי עבור מכון ירושלים לחקר שווקים, הנוגע לניסיונותיהן של מדינות שונות לשלב בין פרטי וציבורי במערכת הבריאות.

העיקר הבריאות

בריאות זה עניין חשוב – יש שיאמרו הכי חשוב. במהלך מאה השנים האחרונות אזרחיהן של מדינות מפותחות בכל העשירונים הלכו והתעשרו: כיום הם יכולים להרשות לעצמם לאכול בשר כל יום, לרובם המכריע יש את היכולת לממן לעצמם מגורים בדירה עם קירות אבן (לפחות בשכירות), ועם השיפורים הטכנולוגים הגיעו שלל המצאות שהפכו את החיים לנוחים יותר. אך דבר אחד נשאר: אנשים עדיין נעשים חולים, גם אם פחות ובגילאים מאוחרים יותר, ובסופו של דבר הם עדיין מתים. על כן, אין זה פלא שלאחר שסיימו לספק את מרבית צרכיהם האחרים עברו אזרחי המדינות המפותחות להשקיע יותר ויותר באותו תחום אחרון של חוסר נוחות – בבריאות. ראו למשל את התרשים הזה המבוסס על נתונים אמריקנים:

            מקור לנתונים: כאן

כשלעצמה, השקעה הולכת וגדלה בבריאות לא מהווה בעיה. תופעה מעניינת, חשובה, אבל בעיה? אם זה מה שאנשים רוצים לעשות עם כספם, מי אנחנו שנטען שהם טועים?

הבעיה היא שמלכתחילה שוק הבריאות אינו שוק רגיל: הוא רווי בכשלי אינפורמציה ובמוצרים ציבוריים שבגללם בדרך כלל מדינות הן הספקיות העיקריות של מוצרי בריאות, ולכן העלייה הזו היא על חשבון תקציב הממשלה. מדינות העולם המפותחות עומדות מול הנתונים מעט משותקות: המגמה ברורה, רצונו של הציבור ידוע, אך המערכת הציבורית איננה מסוגלת להתמודד איתו. למעשה, היא נתונה במלכוד הכולל שלוש "צלעות".

צלע ראשונה: הביקוש

מרבית החוקרים בתחום מסכימים כי הגידול בהוצאות הפרטיות והציבוריות על בריאות נובע בעיקרו משיפורים טכנולוגיים, בעוד שגורמים אחרים כגון הזדקנות האוכלוסייה הם משניים. הטכנולוגיות החדשות מאפשרות לבצע טיפולים באופן בטוח יותר ולעיתים גם זול יותר, אך סך הכל ההוצאה היא מכפלת המחיר לטיפול במספר הטיפולים, ובמקרה הנפוץ עבור טכנולוגיות רפואיות חדשות העלייה במספר הטיפולים היא דומיננטית יותר מאשר הירידה שלעיתים מתרחשת במחיר לטיפול יחיד.

למשל, אחד הדוגמאות בנושא זה הוא קולציסטקטומיה – ניתוח שמבוצע עקב סיבוכים של אבנים בכיס המרה. בעבר בוצע הניתוח בשיטה הפתוחה, במסגרתה חותכים את חלקה הימני של הבטן, המנתח בוחן את צינור המרה ומוציא ממנו את האבנים שנתקעו בו. החל מראשית שנות התשעים החלה להיות נפוצה שיטת ניתוח חדשה, לפרוסקופיה, המבוססת על חדירה לבטנו של המנותח דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן, וביצוע הניתוח בפיקוח מצלמה המעבירה לצוות הרפואי שידור וידאו של מקום הניתוח. שיטה זו הורידה את מחירי הניתוח ב-25%, אבל הובילה לגידול של 60% במספר הטיפולים המבוצעים, מה שגרר גידול בהוצאות הכוללות. תופעה זו של גידול בכמות המגמד את ההורדה במחיר פר טיפול ומוביל לגידול בהוצאה הכוללת חוזרת על עצמה גם בנוגע לטכנולוגיות אחרות. היא נובעת בין השאר גם מכיוון שטכנולוגיות חדשות מאפשרות לטפל בחולים שהיו בדרגת סיכון גבוהה מדי עבור שימוש בטכנולוגיות הקודמות.

לעיתים ישנם שירותים משלימים להופעתן של טכנולוגיות חדשות, שהשימוש בהם גדל עקב השימוש בטכנולוגיות. למשל, טכנולוגיות דימות חדשות מאפשרות לשפר את תוצאותיהם של ניתוחים, וכך מגדילות את הסיכוי שמטופל יבחר לעבור ניתוח. לעיתים שיפור בטיפול במחלה מסוימת המפחית את התמותה גורר גידול בהוצאות על מחלות אחרות האופייניות לחולים במחלה הראשונה. למשל, השיפור בטיפול במחלת לב כלילית הוביל לגידול במקרי אי-ספיקת כליות, והירידה בתמותה ממחלות לב שונות הגבירה את תדירות הטיפולים והתמותה מסרטן. גם עבור שירותי רפואה מונעת המיועדים למנוע סיבוכים רפואיים עתידיים, העדויות הנוכחיות מראות כי הם אינם חוסכים בעלויות אלא מגדילים אותן.

כמובן, הגידול בהוצאות אינו אומר ששילובן של הטכנולוגיות היא תופעה שלילית. אנשים בוחרים להוציא את כספם על טכנולוגיות רפואיות מכיוון שהטכנולוגיות האלו משפרות את איכות חייהם באופן דרמטי, ההוצאה הזו חשובה עבורם יותר מההוצאה על נושאים אחרים – בייחוד עבור אוכלוסייה שהולכת ונעשית מבוגרת יותר בממוצע. לאנשים כיום בכל העשירונים ובכל המדינות המפותחות יש יותר כסף פנוי מאשר לפני עשרים או שלושים שנים, ולכן לא פלא שהם רוצים להוציא יותר.

הביקוש לטכנולוגיות הרפואיות המתקדמות הולך וגדל ואי אפשר להעלים אותו, והתחרות רק מעצימה את המגמה. האינטרנט ומהפכת המידע הפיצו לכל דורש אינפורמציה אודות הרופאים הטובים ביותר, וחולים במצבים קשים מוכנים להוציא את כל כספם תמורת הרופא הטוב ביותר בתחום – גם אם בפועל זה כמעט שלא ישפר את סיכויי הצלחת הניתוח. אחרים מוכנים לטוס ולהקיף חצי מהעולם ולהשקיע הרבה מאוד כסף רק על מנת להשיג את הרופאים הטובים ביותר והטכנולוגיות המתקדמות ביותר הממוקמות בארץ רחוקה. בכל מקום שבו מנסים לדכא את הביקוש הזה נוצר שוק שחור, או שהאנשים מצביעים ברגליים וטסים לארצות אחרות על מנת לעבור שם טיפולים רפואיים.

צלע שנייה: השאיפה לשוויוניות

אורח חייהם של עניים שונה במובנים רבים מאורח חייהם של אנשים בעשירונים העליונים: עניים נוסעים באוטובוסים בעוד שלאנשי מעמד הביניים יש מכוניות, עניים אוכלים מזון פחות בריא, עניים עובדים בעבודות פיזיות יותר, עניים טסים פחות לחו"ל, וכך הלאה. עם מרבית ההבדלים האלו הציבור במדינות מפותחות יכול לחיות, לפחות עד לרמה מסוימת – אך מידת השוויוניות של הטיפול הרפואי נחשבת בעיני מרבית האנשים כרמה אחרת לגמרי. עצם הרעיון של אדם עני שנפטר מכיוון שלא קיבל טיפול רפואי שאדם בעשירון 8-9 מסוגל להרשות לעצמו מסוגל לזעזע אפילו אנשים כמוני, שבדרך כלל פחות אכפת להם משוויוניות. זו כבר פגיעה מהותית בשוויון ההזדמנויות.

מכיוון שאי השוויון בהכנסות גדל בשנים האחרונות בכל המדינות המפותחות, גם אי השוויון ביכולת להוציא כסף על טכנולוגיות רפואיות חדשות גדל. התעשרותם (והזדקנותם) של האחוזונים העליונים מעודדת חברות בתחום הרפואה לפתח מוצרים יקרים עבורם. אז למה שלא ניתן לעניים פשוט את מה שהם מבקשים על חשבון משלם המיסים?

שאלה זו מובילה אותנו לזרוע השלישית של המלכוד.

צלע שלישית: תקציב הממשלה

מדינות אינן יכולות להעניק את הגישה לטכנולוגיות המתקדמות ביותר לכלל אזרחיהן בחינם, מכיוון שהמחיר משפיע על תדירות השימוש. אם כולם יקבלו גישה לטיפולים המתקדמים ביותר בחינם, ללא השתתפות עצמית, ההוצאות יזנקו לשמיים.

חברות בתחום הרפואה וקליניקות פרטיות רוצות (כמו כל חברה אחרת) למכור כמה שיותר, ובמקומות רבים בעולם הן מצליחות להשפיע על התמריצים של הרופאים המתפקדים בתור "שומרי סף", כך שלרופאים משתלם לשלוח אנשים לטיפולים גם כאשר הטיפולים האלו אינם הכרחיים. אני לא אומר כאן שהרופאים הם לא הגונים, אבל ישנם שוליים אפורים רחבים למדי שבתוכם לא ברור כל כך האם אדם כזה או אחר זקוק לטיפול החדשני ביותר או לניתוח המסובך ביותר, וכאן התמריצים הכספיים של הרופאים משפיעים מאוד, כפי שהעלו שלל מחקרים בנושא (למשל, ראו כאן). הדבר היחיד שיכול לעצור את הרופאים מלשווק לנו טיפולים שאיננו זקוקים להם הוא אותו הדבר שעוצר את מוכרי המכוניות מלשווק לנו מכוניות שאיננו זקוקים להן – המחיר שאנחנו משלמים.

כאשר ישנה צמיחה מדינות יכולות להרשות לעצמן להגדיל את הוצאות הבריאות הציבוריות. אבל בפועל, כפי שניתן לראות בתרשים הבא, הוצאות הבריאות הציבוריות גדלות יותר מהר מהצמיחה בתוצר.

            מקור: OECD

חשוב לציין שיש מדינות עם מגמות מעט שונות מבחינת היחס בין ההוצאות לתוצר, לפחות בעשור האחרון, וישראל בתוכן. אך על טווח זמן רחב יותר המגמה זהה אצל כולן – ההוצאות על הבריאות גדלות יותר מהר מהתוצר, וזהו אינו מצב שיכול להחזיק מעמד לאורך זמן.

וכך עובד המלכוד:

רציתם להתמודד עם הביקושים על ידי הכנסת מוצרים נוספים לסל הציבורי כדי שלא לפגוע בשוויוניות? הקפצתם את ההוצאה הציבורית על בריאות ואת הוצאות הממשלה באופן בלתי ניתן לשליטה. מכיוון שאנשים כבר התרגלו לקבל טיפול מסוים בחינם, שום פוליטיקאי לא יוכל להגיד להם בעתיד שעכשיו למדינה נגמר הכסף והם צריכים לשלם עבורו. בסופו של דבר יגיע הגירעון ומישהו יצטרך לבצע קיצוצים קשים.

לא הכנסתם את המוצרים החדשים לסל הציבורי, או שהכנסתם והגדלתם את השתתפות העצמית בהתאם? פגעתם בשוויוניות, צפו לסיפור קורע לב בעיתונות אודות ילדה ענייה החולה בסרטן שהוריה אינם מסוגלים לממן תרופה חדשה.

לא הכנסתם את המוצרים לסל הציבורי וניסיתם למנוע מאנשי מעמד הביניים לצרוך אותם באופן פרטי? קיבלתם רפואה שחורה, צפו לתחקירים עיתונאיים אודות רופאים המקבלים מעטפות מזומנים מתחת לשולחן. איך ניתן לצאת מזה?

הפתרון: לבחור בדרך האמצע, שילוב חלקי של פרטי וציבורי

אין דרך לצאת מזה. המלכוד לא יעלם לשום מקום, הוא רק הולך ומתגבר ומושך את מדינות העולם לתוך ביצה טובענית של חובות ואי שוויון. האפשרות היחידה היא לנסות לאזן את צלעות המלכוד באופן שאפשר לחיות איתו: לאפשר לאנשים לבטא את הביקושים שלהם, לנסות להשתמש בכסף שהעשירים מוכנים לשלם כדי לקבל את הרופאים הטובים ביותר על מנת לחזק את המערכת הציבורית ולממן את הטיפולים החדשניים גם עבור עניים, לגרום לציבור לשלם מחיר על טיפולים רפואיים שיתכן שיהיו מיותרים אך לסבסד אותם באופן מרוכז עבור עניים, וכך הלאה. לנסות לגרום לצלע של הביקושים מצד העשירים לתמוך בצלע של השוויוניות, ולפקח על המערכת על מנת שהעסק לא יתפוצץ. לשם כך נדרש לשלב מנגנונים פרטיים בתוך מערכת הבריאות הציבורית, מהלך שיוצר התנגדות עזה במדינת ישראל בתקופה האחרונה.

נייר העמדה שהכנתי עבור מכון ירושלים לחקר שווקים מתאר בפירוט כיצד מדינות שונות מנסות להתמודד עם המלכוד הזה על ידי שילוב מנגנונים פרטיים במערכת הציבורית. להלן הנושאים המרכזיים שסקרתי במסגרתו:

1. שר"פ

כתבתי כבר בעבר על יישום שר"פ בישראל – האפשרות לבחור רופא מנתח בבתי חולים ציבוריים. שר"פ הוא אחת הדרכים שבהן ניתן להשתמש בזרוע הראשונה, בביקוש, על מנת לתמוך בזרוע השנייה, בשאיפה לשוויוניות, מבלי לפרוץ את מגבלות התקציב: השכבות היותר מבוססות באוכלוסייה ישלמו על השר"פ, בתי החולים יקבלו שיעור מההכנסות ויוכלו לשמר אצלם רופאים בכירים במשך כל שעות היממה, ובני השכבות הפחות מבוססות ייהנו מכך.

עצם הרעיון של רופאים המקבלים מטופלים "פרטיים" בבית חולים ציבורי הוא לא המצאה ישראלית: הסדרים דומים קיימים כבר עשרות שנים בצרפת ובאירלנד, ובעשור האחרון הם התפתחו גם באוסטרליה ובריטניה. במסגרת ההסדרים האלו מטופלים בעלי ביטוח פרטי שבוחרים להפעיל אותו מסוגלים לבחור לעצמם את הרופאים, לקבל חדרי אשפוז נוחים יותר, לקבל עיתונים ואפילו משקאות אלכוהוליים (בבריטניה).

בשלושת הארצות האחרונות (ובייחוד באוסטרליה) מצאתי דיונים שמזכירים את הדיונים בארץ בנידון, כאשר תומכי ההסדר מצביעים על יכולתו להשאיר רופאים בכירים במערכת הציבורית ולתרום להכנסות בתי החולים בעוד שהמתנגדים מוטרדים מהפגיעה בשוויוניות ומהאפשרות של רופאים לשכנע מטופלים במצבי חירום להפעיל את הביטוחים שלהם. אחת ההצעות בארץ בנידון, אגב, היא לאשר שר"פ רק בניתוחים שאינם דחופים.

2. תיירות רפואית

תיירות רפואית היא דרך נוספת שבה המערכת הציבורית מסוגלת להשיג מקורות תקציביים נוספים. למעשה תיירות רפואית נפוצה כבר אלפי שנים, וגם בתקופת יוון ורומא העתיקות אנשים היו מוכנים לנדוד למקומות רחוקים על מנת לבקר בבתי המרפא הנחשבים.

במסגרת הסקירה הבאתי בתור דוגמה את התיירות הרפואית הנהוגה בבתי חולים ציבוריים בבריטניה ובגרמניה, אך ניתן למצוא דוגמאות כמעט מכל מדינה מפותחת. באתרי האינטרנט של בתי החולים (שחלקם בתי חולים אוניברסיטאיים) ניתן למצוא עמודים המיועדים לתיירים זרים, עם הסברים בשפות כגון ערבית ורוסית, מכיוון שרבים מהלקוחות מחו"ל מגיעים ממדינות המפרץ הפרסי וממדינות ברית המועצות לשעבר. בתי החולים אף מעסיקים אנשי צוות הדוברים שפות זרות.

באופן כללי תיירים רפואיים מגיעים ממדינות מפותחות למדינות מפותחות אחרות בעקבות עלויות זולות יותר ותורים קצרים יותר, הם מגיעים ממדינות עולם שלישי למדינות מפותחות בעקבות טכנולוגיות חדשות ורופאים בכירים, והם מגיעים ממדינות מפותחות למדינות עולם שלישי כגון תאילנד והודו בעקבות עלויות זולות יותר.

גם בישראל קיימת תיירות רפואית, אך במקום לראותה כהזדמנות, כענף יצוא חשוב המבוסס על יתרונות יחסיים אמיתיים, הדיון הציבורי יוצא מנקודת הנחה שהתיירות הזו מגיעה על חשבון הטיפול בחולים מקומיים והיחס אליה היא כאל תופעה שלילית מעיקרה. לאור מיקומה הגיאוגרפי, רמתה הטכנולוגית ומידת היעילות של מערכת הבריאות הישראלית, תיירות רפואית יכולה להוות הזדמנות משמעותית שתתרום רבות למשק. למשל, ניתן למשוך מטופלים ממדינות ערב לבתי חולים ערביים בצפון הארץ, ולנצל לשם כך את התפוצה הרבה של ערבים-ישראלים במקצועות הרפואה והבריאות באוניברסיטאות, וכך גם לגבי מטופלים ממדינות ברית המועצות לשעבר. על ידי פיקוח מתאים ניתן לוודא כי התיירות הרפואית לא תפגע במערכת הציבורית, ובכל אופן לא הצלחתי למצוא ביקורות דומות בארצות מפותחות אחרות (אם כי כן לגבי תאילנד).

3. ביטוחים משלימים ופרטיים

בארצות מפותחות רבות קיימים ביטוחי בריאות פרטיים המחליפים את ביטוחי הבריאות הציבוריים, או ביטוחי בריאות משלימים העוסקים בנושאים שאינם מכוסים במסגרת הביטוח הציבורי. במסגרת הסקירה תיארתי את המצב הקיים בהולנד, צרפת, קנדה ושוויץ. בכל המדינות שנסקרו במסגרת עבודה זו וכן במדינות רבות נוספות חלקם של ביטוחי הבריאות הפרטיים בסקטור הבריאות נמצא במגמת גידול. ישנן מדינות כגון שבדיה שבהן לביטוחים אלו יש תפקיד קטן יותר באופן יחסי, אך גם שם לרוב המגמה זהה.

במהלך הסקירה נתקלתי מספר פעמים בטענה האומרת כי יש להעביר נושאים שונים מהביטוח הציבורי לביטוח הפרטי, או לפחות לא להכניס נושאים חדשים לביטוח הציבורי, וזאת על מנת שטכנולוגיות רפואיות חדשות לא יגדילו את ההוצאות הציבוריות על בריאות ויכבידו על תקציב הממשלה. כך מאפשרים הביטוחים המשלימים להיענות לביקושים מבלי להגדיל את הנטל על תקציב המדינה.

טענה נוספת שעולה היא כי הביטוחים הפרטיים מגדילים את מידת החופש של אזרחי המדינה לבחור בעצמם את רמת הכיסוי הנדרשת, ואף לבחור בתי חולים ורופאים. אם נניח שאדם עני מעוניין להשקיע בלימודים האקדמיים של ילדיו ולא ברכישת ביטוח חובה יקר, האם זה נכון מצד המדינה למנוע ממנו את האפשרות הזו?

יחד עם זאת, בכל המדינות שנסקרו קיים ויכוח ציבורי בנושא וישנם רבים המודאגים מהפגיעה במידת השוויוניות ומכך שביטוחים פרטיים ידחפו להגדלת ההוצאה הכוללת על בריאות. בחלק מהמדינות הממשלות מסבסדות ביטוחים פרטיים רק עבור עניים על מנת להתמודד עם הפגיעה במידת השוויוניות במערכת – מה שניתן לעשות גם בארץ.

סיכום

ההמלצות המסתמנות של ועדת גרמן החלו לדלוף לעיתונות בשבועות האחרונים. ככל הנראה הן יהוו פשרה נוספת בין הצלעות המנוגדות של המלכוד שהזכרתי, בהתאם ליחסי הכוחות ולדעות השונות של חברי הועדה. התקשורת, אם לשפוט על פי ניסיון העבר, לא תבין את המלכוד ואת הצורך למצוא פשרה. אולי יהיו האשמות ב"הפרטת מערכת הבריאות", או דרישות לביטול מוחלט של הביטוחים המשלימים. קל לדרוש מהממשלה לממן עוד ועוד דברים על חשבונה, אבל כאשר שר האוצר מודיע על העלאת המיסים הנדרשת לשם כך התקשורת לא נוטה להתייצב מאחוריו…

איני יודע מהו האיזון הרצוי עבור מדינת ישראל. זהו נושא מורכב וקשה. ההוצאה הפרטית על בריאות בארץ היא גבוהה בהשוואה בין לאומית, אבל זה לא אומר שישנו שילוב של מנגנונים פרטיים במערכת הציבורית בישראל. ההוצאה הזו גבוהה בין השאר מפני שישראלים רבים משתמשים בתשתיות כפולות שנבנו בבתי חולים פרטיים, עקב האיסור על השר"פ בבתי החולים הציבוריים.

מטרתה של רשומה זו ושל המחקר שערכתי עבור מכון ירושלים לחקר שווקים היא להציג את המלכוד ואת המצב בעולם באופן שהוא, לדעתי, חסר במסגרת הדיון הציבורי במדינת ישראל. מדיניות בריאות חייבת להתחשב לא רק בשאיפה לשוויוניות, אלא גם בביקושים ההולכים וגדלים, בטכנולוגיות החדשות והיקרות ובמגבלות התקציביות של הממשלה. מדיניות אשר תנסה לבלום את השילוב בין פרטי וציבורי על ידי הוצאה מחוץ לחוק של הביקושים תגרום ליצירת שוק שחור ולנדידת מטופלים לחו"ל, מדיניות אשר תנסה לבטל את השילוב בין פרטי לציבורי בתוך המערכת הציבורית רק תדחוף את הציבור בכיוונם של בתי החולים הפרטיים וביטוחי הבריאות הפרטיים ותגדיל את אי-השוויון בבריאות, ומדיניות אשר תתמקד בעדכון מתאים של שיעורי המס וסל הבריאות לא תצליח לעמוד בקצב ותהפוך לנטל כבד על תקציב הממשלה. האוצר לא ייתן מספיק כסף כי לא תהיה לו ברירה, ובעוד עשור תקום ועדה נוספת ושוב פעם ידברו על שחיקה בתקציבים.

הדרך הטובה ביותר להתמודד עם המלכוד היא לאפשר לצלעותיו לתמוך אחת בשנייה על ידי שילוב מנגנונים פרטיים במערכת הציבורית, וזו הדרך שבה בוחרות מדינות מפותחות רבות אחרות. בואו ננסה, לשם שינוי, להיות חכמים כמוהן.

Read Full Post »