Feeds:
רשומות
תגובות

Posts Tagged ‘רופאים’

באופן היסטורי, רפואה היה אחד המקצועות היוקרתיים ביותר בממלכת מדיקליה. תושבי מדיקליה אהבו להשקיע את כספם בטיפולים רפואיים שונים ומשונים, לצרוך עצות רפואיות לגבי תזונה נכונה או התעמלות גופנית, והמלך נהג להתייעץ דרך קבע עם ועדת הרופאים העליונה בנוגע לצעדי מדיניות שעלולים להשפיע על בריאות הציבור. על מנת לציין את מעמדם הרם הרופאים והרופאות היו מסתובבים ברחובות עיר הבירה כשהם רכובים על סוסים, חוגרים חרב טקסית ומעל גבם משתפלת גלימת קטיפה לבנה ומרשימה – זכות שהיתה שמורה מלבדם אך ורק לבני אצולה.

על כן, ידע משה כבר מגיל צעיר שרפואה היא יעודו בחיים. משה נולד למשפחה ענייה בפרברי עיר הבירה, ומילדותו התבלט בבית הספר והצטיין כמעט בכל שיעור אפשרי. כל השכונה הייתה גאה בהישגיו, מוריו שיבחו אותו בלי סוף, וילדים אחרים היו מעתיקים ממנו את שיעורי הבית בקביעות. בספר המחזור כתבו עליו חבריו שהוא בוודאי יהיה היחיד בכיתה שיצליח להתקבל לפקולטה לרפואה, ושהם מקווים שהוא לא ישכח אותם כשיסתובב שם בין שאר הגאונים.

מדי שנה עשרות אלפי צעירים מוכשרים היו ניגשים לבחינות הכניסה לפקולטות לרפואה, אך רק מעטים מובחרים היו מצליחים להתקבל לתחילתו של מסלול קשה ותובעני, שאם יסיימו אותו בהצלחה יזכו בקביעות, שכר גבוה וסטאטוס גבוה. אלו שלא הצליחו להתקבל היו מנסים את מזלם בפקולטות לסיעוד, פסיכולוגיה או פיזיותרפיה, ואלו שלא הצליחו להתקבל גם לשם לרוב הפכו לכתבי-רפואה בירחונים הרפואיים השונים, שם הם היו סוקרים את המחקרים החדשים ומראיינים רופאים בכירים. בני משפחתו וחבריו של משה קיוו שהוא יהיה מהמעטים שיצליחו לעבור את הבחינות, אך שאיפותיו של משה לא הסתכמו בקבלה לפקולטה לרפואה. "אני לא רוצה להיות סתם רופא", אמר לחברתו דאז, עיניו בוהקות אל עבר האופק, "אני רוצה להיות הרופא הגדול והמפורסם ביותר שאי פעם חי במדיקליה!". היא הביטה בו בהערצה, "אני בטוחה שאתה תהיה".

הבחינות היו קשות, אך משה היה בין העוברים.

למרות מעמדם הרם הרופאים לא היו כל כך פופולארים בקרב הציבור באותה התקופה, בעיקר עקב התנגדותם לצריכת מאכלים משמינים ומתוקים המזיקים לבריאות וניסיונותיהם להגביל את התופעה. אנשים וקובעי מדיניות באופן מסורתי העריכו את הרופאים ואת עצותיהם, אך הם לרוב נטו שלא להקשיב להם בנקודה המסוימת הזו.

יום אחד, לקראת סיום לימודיו בפקולטה לרפואה, גילה משה תגלית מדהימה. הוא ישב עם כמה מחברי הילדות הלא-רופאים שלו בפאב קטן, וסיפר להם על לימודיו. אחד החברים ציין שהוא נורא אוהב לאכול קרואסונים, ולמרות עצותיהם של הרופאים הוא מסרב להימנע מכך.

"זה לא נורא", אמר לו משה, "ממילא הגנטיקה משפיעה על הנטייה להשמנה ועל מחלות אחרות במידה רבה, והמחקר הרפואי עדיין לא הצליח להפריד במאה אחוזים בין השפעותיה לבין השפעת המזון שאנחנו אוכלים".

"אז אתה אומר שייתכן שהעצות של הרופאים אינן נכונות?", שאל חבר אחר.

"טוב, לא הייתי מגזים עד כדי כך, אבל בהחלט ייתכן שלתת את אותה העצה לכולם זה לא נכון. ישנם אנשים שיכולים לאכול הרבה מאוד קרואסונים מבלי לפגוע בעצמם, ולאחרים זה יכול להיות יותר מסוכן".

"ואתם לא יודעים להבדיל ביניהם", אמר החבר. לפתע שם לב משה שכל השיחות מסביבם נדמו. כל הנוכחים בפאב הקשיבו לו, והבארמן החליש את עצמת המוזיקה.

"אהמ…", הוא כחכך בגרונו, "אנחנו… כלומר, המחקר עדיין לא מושלם. ישנם גם וויכוחים בין חלק מהרופאים על הממצאים האחרונים, אבל אני מניח ש – "

"אז חלק מהרופאים לא מסכימים אחד עם השני?", שאלה בחורה יפה מהשולחן הסמוך.

ברגע זה הבין משה שמחוץ לעולם הרפואה אנשים לא הכירו כל כך את הדיונים הפנימיים והמתודולוגיות שבעזרתה בוצעו המחקרים. מכיוון שרוב הרופאים התחברו ואף התחתנו רק עם רופאים או עובדים אחרים בסקטור הבריאותי, נראה שהידע הזה לא דלף החוצה.

"כן, ברור שחלק מהרופאים לא מסכימים אחד עם השני. רק אתמול שמעתי על מחקר חדש שמעלה טענות הסותרות את כל מה שחשבנו עד עכשיו בנוגע לגורמים לחורים בשיניים", אמר משה, "אבל חלק מהמחקרים האלו מבוססים על מדגם קטן שאינו בהכרח מייצג". הבחורה היפה עברה ביחד עם חברותיה לשבת בשולחן של הרופא וחבריו, וגם אחרים בפאב הקשיבו לו בעניין. משה ניסה להסביר להם על המחקרים ועל השיטות הסטטיסטיות, אך עד מהרה הגיעה לתובנה נוספת: הקהל שלו אינו מתעניין בפרטים הטכניים, אלא בעיקר באפשרות העקרונית לכך שעצותיהם של הרופאים אינן נכונות.

בימים שלאחר מכן חשב משה רבות על אותה התקרית בפאב. חברים ואנשים נוספים ששמעו על התקרית פנו אליו, שאלו שאלות והתעניינו, והוא נהנה מתשומת הלב. אך הוא לא היה היחיד שזיהה את הפוטנציאל: אותה הבחורה היפה שעברה אל השולחן שלו בפאב הגיעה לפגוש אותו שבוע אחרי התקרית, וסיפרה לו ששמה הוא אורית והיא עיתונאית-בריאות העובדת באחד מעשרות המגזינים הקטנים שיצאו לאור בעיר הבירה. היא הציעה לראיין אותו לעיתון בנושא המחלוקות הפנימיות בין הרופאים, ומשה הסכים.

האפקט של הראיון, שהתפרסם תחת הכותרת "הסודות שהרופאים מסתירים מכם", עלה על חלומותיהם הורודים ביותר של אורית ומשה: מכירות המגזין שבו עבדה אורית הכפילו את עצמן פי עשרים, ומשה הפך לסטודנט המפורסם ביותר לרפואה במחזור שלו ומרואיין מבוקש בכל שאר העיתונים. כעבור שבועיים, כשסיים את לימודיו, כל בתי החולים הגדולים התחרו ביניהם על מנת לשכור אותו, ואורית מונתה על ידי בעלי המגזין שבו עבדה לעורכת הראשית.

עיתונאי בריאות ורופאים אחרים קלטו מהר מאוד את המשיכה שיוצר הדיון במחלוקות פנימיות בין רופאים, בייחוד לגבי אותם הנושאים שבהם הציבור לא אהב את עצותיהם של הרופאים. מיד צצו להם שלל רופאים ועיתונאי בריאות שציינו צדדים שליליים כאלו ואחרים של המקצוע, ומשה ואורית התאמצו על מנת להישאר לפני האחרים. ההצלחה המשמעותית ביותר של השניים הייתה סביב הקונספט החדש שהמציא משה כשנה לאחר סיום לימודיו: אי שוויון בבריאות. "הגיע הזמן להפסיק להתחשב רק במדדים המסורתיים כגון תוחלת חיים ושיעורי תמותת תינוקות", הוא כתב בספר החדש המשותף שלו ושל אורית, "תוחלת חיים במאה ה-21", שהפך מיד לרב מכר היסטרי. "הגיע הזמן להתחיל להתחשב גם במידת אי השוויון במדדי הבריאות. יתכן שעניי הממלכה חיים יותר שנים מאשר העשירים של לפני מאה שנים, אבל הפערים בתוחלת החיים ביניהם לבין העשירים עדיין מדכאים אותם, והקהילה הרפואית לחלוטין מתעלמת מהנקודה הזו. לא ייתכן שתוחלת החיים של אדם תיקבע לפי מעמדו הסוציו-אקונומי, והגיע הזמן שנשנה את זה אחת ולתמיד". משה הראה בספרו כי בעבר, כשתוחלת החיים של כולם הייתה נמוכה יותר ולא היו בנמצא טכנולוגיות רפואיות חדשות שהעשירים יכולים לרכוש לעצמם, אי השוויון בתוחלת החיים היה נמוך יותר.

ימים ספורים לאחר יציאת הספר לאור כבר התחילו עיתונאי הבריאות של הממלכה להטריד את מועצת הרופאים הראשית של המלך בשאלות לגבי אי השוויון בבריאות, ולפרסם סטטיסטיקות מבהילות על מגמות או השוואות בין לאומיות של מדדי אי שוויון שונים תחת כותרות כגון "לרופאים לא אכפת מאי שוויון". מספר עיתונאים אמיצים אף חישבו ומצאו כי לרופאים עצמם יש תוחלת חיים גבוהה יותר מאשר לשאר אזרחי המדינה, והכריזו כי זו הסיבה שבגללה לא אכפת להם מאי השוויון במדדי הבריאות. הרופאים הבכירים, שהתרגלו לעסוק בסטטיסטיקות ההולכות ומשתפרות בנוגע לתוחלת החיים או שיעורי תמותה ממחלות שונות, לא ידעו כיצד להגיב לטרנד החדש. טענותיהם לגבי השיפור ההדרגתי והמתמיד בבריאות הציבור נפלו על אזניים ערלות; הציבור לא רצה לשמוע שמצבו טוב, הוא רצה לשמוע שהמצב מידרדר, ומשה ואורית סיפקו לו את רצונו.

באותה התקופה עלה לגדולה רופא אחר מפורסם, אהרון, אשר העלה תיאוריה שלפיה כל המערכת הרפואית היא תרמית אחת גדולה. "לא ייתכן שהציבור ישאר בלתי מודע ליחסים האפלים בין חברות התרופות לבתי החולים", כתב אהרון בספר שהתחרה במידת הפופולאריות שלו עם הספר של משה. לא עזרו כל הסבריהם של מנהלי בתי החולים, שטענו שאין שום דבר אפל ביחסיהם עם חברות התרופות. קבוצה אחרת של רופאים זכתה לפרסום רב כשיצאה נגד ביצוע ניסויים רפואיים בבעלי חיים, לטענתם ללא שום צורך ממשי. כשהתקיים הכנס השנתי של הרופאים בעיירת הנופש שעל ההרים המושלגים בשולי הממלכה, כמעט כל הכתבים הרפואיים ציינו באומץ ובציניות מודגשת את מלבושיהם היקרים של הרופאים, את מצבם הבריאותי המצוין, את הנטייה של חלקם לצרוך עוגות מתוקות למרות ההמלצות שהם פיזרו בנידון לציבור הרחב, ואת התעלמותם מהדיון במדדי אי השוויון. מספר פרופסורים לפסיכולוגיה, שלא הבינו הרבה ברפואה, החלו לפתח תיאוריות רפואיות משלהם ולספר לסטודנטים שלהם בגאווה שישנן בעיות רבות עם מתודולוגיות המחקר של עמיתיהם מהפקולטה לרפואה, אליה לא הצליחו להתקבל בצעירותם. "הרופאים מתעלמים מההקשרים הרחבים יותר, הפסיכולוגיים, של הנושאים שבהם הם עוסקים", אמרו.

בינתיים חי משה חיים טובים, הרוויח כסף רב, ואף החליט בשלב מסוים להתפטר מתפקידיו האופרטיביים בבית החולים ולהתמקד בכתיבת ספרים וטורים בעיתונים. הוא התחתן עם אורית באחד האירועים הנוצצים ביותר בתולדות הממלכה, ואפילו המלך הגיע לחתונה על מנת לברך את השניים. המלך ביקש ממשה להתמנות לראש מועצת הרופאים הראשיים, אך משה העדיף לוותר על הכבוד ולהתמקד בספרים בשלב הזה (הוא גם ידע ששאר חברי המועצה, המבוגרים ממנו, לא מחבבים אותו במיוחד בלשון המעטה).

כחודש לאחר חתונתו של משה, התפרסם המקרה הראשון של אלימות כנגד רופאים, כאשר רופא שרכב על סוסו באחת משכונות העוני הופל על ידי מספר צעירים פרועים. מרבית המגזינים הרפואיים גינו את המקרה, אך העירו שאי השוויון בבריאות ההולך ומחמיר הוא ככל הנראה המקור לתופעה.

האירוע האלים הדאיג את משה, אך הדאיגה אותו יותר העלייה ההדרגתית של הרופאים האלטרנטיביים, שהשתמשו בשיטות שאינן מוכחות מדעית. במשך שנים רבות הם דוכאו על ידי הקהילה הרפואית הלא-אלטרנטיבית ומרבית הציבור התעלם מהם, אך עכשיו כל זה השתנה. הסדקים בתדמיתם הנקייה של הרופאים גרמו לנהירה המונית לעבר הרפואה האלטרנטיבית, ולמרות שגם רופאים צעירים ואנטי-ממסדיים כגון משה ואהרון וגם כתבי רפואה רבים יצאו בפומבי נגדם המגמה רק הלכה והתחזקה.

הציבור אהב את הרופאים האלטרנטיביים. הם הטילו ספק במדיניות של מועצת הרופאים העליונה, היו ביניהם כאלו שטענו שכל המחקר הרפואי מושפע אך ורק מהאינטרסים של חברות התרופות, אחרים עודדו את הציבור לאכול מזון לא בריא כשהם טוענים שהגנטיקה היא ממילא הגורם החשוב היחיד, הזהירו את הציבור מסכנות שונות ומשונות שהממצאים המדעיים של הקהילה הרפואית עדיין היו חלוקים לגביהם, העלו מישמש של תיאוריות מיושנות וחדישות, חצאי אמיתות ורעיונות פופולאריים, וכיסו את הכל במעטה של ביקורתיות. "הפקולטות לרפואה מייצרות רופאים שאינם מסוגלים לחשוב מחוץ לקופסה", הם טענו, ומספר סטודנטים צעירים בפקולטות היוקרתיות ביותר לרפואה, שרובם עוד לא סיימו את שנת הלימודים הראשונה, הצהירו שהם מעוניינים ללמוד גם רפואה אלטרנטיבית. עיתונאי בריאות החלו לכתוב על הסטודנטים האלו בהערצה.

פוליטיקאים הפנימו במהרה את העדפותיו של הציבור, והחלו לתמוך בפומבי במתן מעמד משמעותי יותר לרופאים אלטרנטיביים. אחד מהם, שנבחר על ידי המלך לשר הבריאות, אף סטה במדיניותו מהעצות המפורשות של מועצת הרופאים העליונה. "אני יודע שישנם רופאים שאינם מסכימים עם הצעדים האחרונים שעשיתי", אמר לאחר שהצליח להכניס לסל התרופות תרופות אלטרנטיביות, "אבל הרפואה לא נועדה עבור הרופאים אלא עבור בני אדם, עבור כלל אזרחי המדינה. אני מאמין ברפואה עם חמלה". ספרו של השר, "רפואה לבני אדם", הפך לרב מכר היסטרי. הספר לא כלל שום תוכן ממשי מלבד תיאור חייהם הטובים, עושרם ובריאותם של הרופאים והצגת הסטטיסטיקות הידועות לגבי תוחלת החיים הנמוכה של עניים.

למרות לחצים מצד מועצת הרופאים העליונה המלך סירב לפטר אותו. "העם שונא עכשיו את הרופאים יותר מכפי שהם שונאים אותנו", לחש באוזנו של המלך דודנו הצעיר בארוחת הערב המלכותית, "שאר האצילים די מרוצים מהמצב".

ואז, הגיעה המגיפה. זה לא היה עניין יוצא דופן: אחת לעשר-עשרים שנה הייתה מגיעה מגיפה כזו או אחרת לממלכה, ותפקידה של מועצת הרופאים העליונה היה להחליט על צעדי הנגד הנדרשים על מנת לשמור על בריאות הציבור. אך הפעם הזו הייתה שונה – הפעם הציבור לא קיבל באופן כנוע את התכנית של מועצת הרופאים, שכללה סגר מוחלט על בתים שבהם התגלתה המגיפה. "מתודולוגיות המחקר של הרופאים אינן טובות מספיק על מנת לקבוע מדיניות בנושא", אמר שר הבריאות. "לא ייתכן שהרופאים יתעלמו מההקשרים הפסיכולוגיים של ההסגר" אמרה פסיכולוגית מפורסמת, ואחד הגורואים של הרפואה האלטרנטיבית אף טען שיש ברשותו הוכחות לכך שחברות התרופות הפיצו את המגיפה על מנת להגדיל את רווחיהן.

משה ניסה לעשות כמיטב יכולתו: הוא כתב מאמרים התומכים בסגר לכל העיתונים הגדולים וביקש להתראיין, אך מאמריו נדחקו לעמודים האחוריים ובקשותיו להתראיין נדחו. אורית ניסתה לעזור לו אך הבעלים של המגזין שבו עבדה כעת כעורכת סירבו לאשר את בקשותיה. "אף אחד לא רוצה להקשיב לכם עכשיו", אמרה לו בתסכול. עיתונאים כתבו בהמוניהם נגד האסטרטגיה ה"מיושנת" של הטלת סגר על שכונות שנפגעו במגיפה, ובעד רעיונות "חדשים" ו"מתקדמים" כגון קיום טקסי שירה בציבור שנועדו להבריח את הרוחות הרעות שהענישו את תושבי העיר על חוסר מוסריותם, בהתאם לרעיון שהציעה רופאה אלטרנטיבית מפורסמת. כאשר המצב הלך והידרדר החלו האנשים להאשים את מועצת הרופאים העליונה במצב. "הם אלו שניהלו את מדיניות הבריאות בשנים האחרונות, הם האחראים הישירים להידרדרות", כתב אחד מעיתונאי הבריאות המפורסמים ביותר בממלכה.

רופאים כבר לא הסתובבו ברחובות רכובים על גבי סוסים ולבושים בגלימות, והעדיפו להסתיר את מקצועם. הפגנות ענק אורגנו אל מול בתי החולים הגדולים והפקולטות לרפואה, חלקן הפכו לאלימות, והמגיפה התפשטה והמשיכה להפיל חללים בקרב הציבור הרחב. "המשבר מוכיח כי הרפואה המסורתית נכשלה", הכריזו העיתונים.

ויום אחד גילה משה שאורית חולה.

היא רצתה שהוא יעזוב. שהוא יטיל הסגר על הבית, בהתאם לעצות שניסח במאמריו לעיתונות, אך משה לא הסכים. "זו אשמתנו", אמר. "אנחנו אלו שבגדנו באמון הציבור כאשר מכרנו לו את מה שהוא רוצה לשמוע, במקום את האמת. אנחנו אלו שבגדנו במקצוע כאשר התמקדנו בתפל במקום בעיקר על מנת למכור יותר ספרים. אנחנו אלו שתחזקנו את האשליה שתיתכן רפואה אחרת, שיתכן שכל הרופאים טועים, שהציבור יכול להסיר מעל עצמו מגבלות שפותחו במהלך מאות שנים של ניסיון מר וכואב. זו אשמתנו, ועכשיו אנחנו משלמים את המחיר".

אורית הייתה חלשה מכדי לדבר, ורק אחזה בידו של משה.

שבועיים לאחר מותם של השניים, רופאה צעירה באחד מבתי החולים הגדולים הצליחה לפתח את החיסון למגיפה.

——————-

באותו ההקשר: את הרשומה הזו כתבתי לפני כשנה, והיא לדעתי אחת החשובות ביותר שפרסמתי בבלוג אי פעם.

מודעות פרסומת

Read Full Post »

אפשר לומר הרבה דברים על קריסתו של בית החולים הדסה.

אפשר לומר שהתנהלות בית החולים הייתה בזבזנית. אפשר לומר שהייתה כאן בעיה של "סיכון מוסרי" – מנהלים שידעו שהממשלה לא תיתן לגוף שבראשו הם עומדים ליפול ולכן אין בעיה להמשיך ולקחת הלוואות. אפשר לומר שהיחסים בין בתי החולים לבין קופות החולים בארץ הם בעייתיים, ובתי החולים נאלצים להעניק לקופות החולים הנחות גבוהות מדי. אפשר לומר שהמבנה התאגידי של בתי החולים הוא לא מושלם.

אבל יש דבר אחד שאי אפשר לומר: שהקריסה הזו מלמדת אותנו משהו, לחיוב או לשלילה, על הצורך ליישם שר"פ (בחירת רופא בתשלום) בבתי חולים ציבוריים במדינת ישראל. הקישור שעושים עיתונאים רבים ופוליטיקאים בין נפילתה של הדסה לבין השר"פ הוא מוטעה ומטעה. נפרט את הסיבות לכך.

1. השר"פ בהדסה קיים כבר שנים רבות

על פי מחקר של לאה אחדות וגבי בן נון ממכון ואן-ליר, השר"פ בבית החולים הדסה קיים כבר משנת 1954. במהלך שישים השנים שעברו מאז הפך הדסה לאחד מבתי החולים המפוארים ביותר במדינת ישראל, ורבים יגידו שהוא הטוב מכולם בתחומים מסוימים – במידה רבה בזכות יכולתו למשוך אליו את טובי הרופאים בארץ. יציבותו הפיננסית במהלך שישים השנים הללו לא נפלה מיציבותם של כל שאר בתי החולים בארץ, והגורמים שהשתנו בשנים האחרונות ותרמו למשבר – התמיכה של ארגון נשות הדסה ואולי גם הסכמים חדשים ושינויים רגולטורים – אינם קשורים לשר"פ. למעשה, עובדה יחידה זו מספיקה על מנת להאיר באור מגוחך למדי את כל אותם אנשים שמנסים לקשר בין השר"פ לבין האתגרים הנוכחיים שאיתם מתמודד בית החולים, אבל ישנן עוד מספר עובדות שהם "שוכחים" להזכיר.

2. קיים שר"פ גם בבתי חולים אחרים שלא חוו קריסה

על פי אותו המחקר שהזכרתי בסעיף הקודם, השר"פ קיים בבית החולים שערי צדק משנת 1976, והוא קיים גם שנים רבות בבית החולים ביקור חולים, אם כי לא הצלחתי למצוא תיעוד לגבי שנת ההתחלה. לאור המלצותיה של וועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל בראשותה של השופטת שושנה נתניהו, שפורסמו בשנת 1990, התפתחו במהלך שנות התשעים הסדרי שר"פ גם בבתי החולים איכילוב, אסף הרופא, רמב"ם ושיבא. בשנת 2000 פנתה קופת החולים מכבי למשרדי הממשלה וליועץ המשפטי לממשלה בבקשה לבחון את חוקיות הסדרי השר"פ בבתי החולים הממשלתיים (בית החולים הפרטי אסותא, שהשר"פ מהווה עבורו תחרות, הוא בבעלות קופת החולים מכבי), ובשנת 2002 פרסם היועץ את עמדתו וקבע כי יש להפסיק את הפעלת השר"פ עקב היעדר כללים המסדירים את הנושא.

באף אחד מהמקרים הללו, ככל הידוע לי, לא הוביל השר"פ לקריסתו של בית חולים כלשהו. גם בעולם קיימים הסדרים דומים לשר"פ באוסטרליה, אירלנד, בריטניה וצרפת. גם שם לא ידוע לי על מקרה שבו הם גרמו לקריסתו של בית חולים כלשהו. מה שלא יהיה הפתרון למשבר בהדסה, אין שום סיבה לחשוב שהוא צריך לכלול את הפסקה מוחלטת של השר"פ.

3. השר"פ בהדסה תרם להכנסות בית החולים

על פי הכתבות השונות, 15% – 16% מהכנסות השר"פ הגיעו לבית החולים. בנוסף לכך, השר"פ אפשר לבית החולים הדסה למשוך אליו את טובי הרופאים בארץ. לכן בהחלט ייתכן שלולא השר"פ מצבו הפיננסי של בית החולים היה גרוע הרבה יותר, ומנהלי בית החולים מעוניינים להרחיב את ההכנסות מהשר"פ ולא לצמצם אותם. גורם שמגדיל את הכנסות בית החולים לא יכול, מתמטית, להגדיל את הגירעון שלו – אלא אם השר"פ הוביל לגידול בשכר רופאי ועובדי בתי החולים שהוא מעבר למה שקיבלו הרופאים המועסקים ישירות במסגרת הפעילות הפרטית. במקרה הזה הבעיה היא עם שכר הרופאים בהדסה, לא עם עצם קיומו של השר"פ, וכל מה שנדרש זה לתקן את חוזי ההעסקה בהתאם.

כמו שבירושלים יש רופאים שבזכות השר"פ קיבלו שכר גבוה, כך במרכז הארץ יש רופאים שבזכות עבודתם בקליניקות פרטיות ובבתי חולים פרטיים מקבלים שכר גבוה, ולא ברור אם יש הבדל בהשפעות על "נורמות השכר" של עובדים אחרים בבתי החולים בין שני המקרים האלו. כפי שכתבתי בעבר, החלופה לשר"פ היא לא ביטול מערכת הבריאות הפרטית, אלא המשך הגידול של בתי החולים הפרטיים שימשכו אליהם את טובי הרופאים ואת העשירונים העליונים של החולים.

אנחנו חיים בעולם שבו מתכנת טוב שווה לחברה שבה הוא עובד פי כמה ממתכנת גרוע, ובאותו האופן רופא טוב שווה לבית החולים או למטופלים שמעוניינים לשלם על הטיפול הרבה יותר מאשר רופא גרוע. וכן, יש בארץ כמה רופאים ממש טובים ששווים הרבה מאוד כסף, ואין סיבה לקנא בהם. אם חס וחלילה יום אחד הגברת יחימוביץ' תזדקק לניתוח מסובך אין לי ספק שהיא תרצה להשתמש במיטב כספה על מנת להשיג לעצמה את המנתח הטוב ביותר שקיים – בדיוק כפי שאנשים עשירים רוכשים לעצמם מכוניות יקרות ובטיחותיות יותר, או דירות גדולות יותר. אם הצעותיה לביטול השר"פ יתקבלו, היא תעבור את הניתוח הזה אצל מנתח באסותא והכסף שהיא תשלם יתחלק בין המנתח לבין בית החולים הפרטי. אם הצעותיה לא יתקבלו והשר"פ ייושם גם במרכז הארץ, היא תעבור את הניתוח בבית חולים ציבורי וחלק מהכסף שהיא תשלם יוקדש לחיזוק המערכת הציבורית.

4. השר"פ בהדסה לא היה מפוקח

כל ההצעות שנבחנות בוועדת גרמן ליישום עתידי של שר"פ בבתי החולים הציבוריים בישראל הן הצעות לשר"פ תחת פיקוח של משרד הבריאות או רגולטורים אחרים על המחירים והכמויות של הטיפולים המבוצעים (למשל, מספר הטיפולים הפרטיים של מחלקה מסוימת בתקופה מסוימת לא יוכל לעלות מעל ערך מסוים, ורווחי הרופאים לא יוכלו לעלות מעל ערך מסוים). השר"פ בבית החולים הדסה לא היה תחת פיקוח, ולכן זה מגוחך לטעון שהוא מוכיח שפיקוח כזה יכשל ולא ניתן ללמוד ממנו כיצד יראו תוצאותיו של שר"פ מפוקח.

לסיכום, השר"פ לא גרם למשבר הנוכחי בבית החולים הדסה, וגם אם הוא היה גורם לא היינו יכולים להסיק מכך דבר לגבי השפעותיו של שר"פ מפוקח בבתי חולים אחרים.  איני יודע מהו הפתרון הנכון למשבר, אך אני מקווה שהצעדים שינקטו לא יהרסו את אחד מאיי המצויינות הבודדים שקיימים במגזר הציבורי הישראלי.

ניתן ורצוי לקיים דיון אודות נחיצותו של השר"פ, ויש טיעונים חזקים בעד ונגד, אבל המשבר בהדסה אינו קשור לעניין. הקישור בין הפרשה לבין הדיון על השר"פ מצביעה על רמתו הנמוכה להחריד של הדיון התקשורתי והציבורי במדינת ישראל ועל הפלורליזם שכמעט ואינו קיים בעיתונות הכלכלית בנושאים מסוימים. במדינה דמוקרטית שבה אנקדוטות חשובות יותר מעובדות ורגשות חשובים יותר מנתונים המדיניות שתוביל הממשלה תהיה בהתאם, והתוצאות יהיו התנגשות כואבת עם המציאות.

Read Full Post »

הקדמה

ישנן שתי גישות אפשריות לכתיבה על שר"פ בבתי חולים ציבוריים (האפשרות לבחירת רופא בתשלום).

הגישה הראשונה היא לספר לציבור את מה שהוא רוצה לשמוע: שדופקים אותו, שהשר"פ הוא עוד שלב בהפרטת מערכת הבריאות הקורסת, שהמדיניות מכוונת אך ורק על ידי בצע כסף ונשלטת על ידי קבוצות של אינטרסנטים או "ניאו-ליברלים" מרושעים, ושכל הפוליטיקאים הם או מושחתים, או טיפשים, או גם וגם. ניתן להכניס את השר"פ אל תוך השבלונה המוכרת אם מזניחים חלק גדול מהפרטים, זה מה שאנשי תקשורת מסוימים עושים בשבועות האחרונים, והציבור כמובן מתגמל אותם ברכישת עיתונים ורייטינג גבוה לתכניות רדיו וטלוויזיה.

הגישה השנייה היא לנסות ולתאר את האמת המורכבת. כפי שנראה בהמשך, יש הרבה בעיות עם הסיפור הפשוט של אלו הנוקטים בגישה הראשונה. בהחלט ייתכן כי שר"פ בבתי חולים הוא דווקא הדרך הטובה ביותר להציל את בתי החולים הציבוריים משקיעתם, למנוע מרופאים טובים לעזוב את המערכת הציבורית או להגר לחו"ל, ולהוזיל את מחירי הרפואה הפרטית עבור כלל הציבור הישראלי.

איך זה ייתכן? פשוט מאוד: במערכת הציבורית חסר כסף ויש תשתיות בלתי מנוצלות, ובמערכת הפרטית יש הרבה כסף. אם בתי החולים הציבוריים יוכלו לתפוס נתח מהשוק הזה ולהשתמש לשם כך בתשתיות בלתי מנוצלות, כולם מרוויחים (מלבד בתי החולים הפרטיים, שלא אכפת לנו מהם במיוחד).

אז כן, לאור הידוע לי והנימוקים שאציג בהמשך אני תומך בהחלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים תחת רגולציה מתאימה. אבל התמיכה שלי היא על תנאי: אני לא יכול לומר בכנות שאני בטוח במאה אחוזים בצדקתי, ונדרש בכל מקרה לבצע מעקב אחרי הנתונים בהמשך ולוודא שהמערכת הציבורית לא נפגעת. אגב, תמיכה מהוססת כזו בשר"פ נרשמה גם מצדם של ארגוני החולים, הגופים המאוגדים היחידים שהאינטרס שלהם זהה לאינטרס הציבורי.

הויכוח הוא לא על קיומה של רפואה פרטית

בשמה של הגישה השנייה שהזכרתי אני הולך לכתוב כאן משהו, ואז לחזור עליו בהמשך עוד עשרות פעמים, מתוך תקווה שבשלב כלשהו זה יקלט גם אצל המתנגדים האוטומטים:

הויכוח שמתנהל כיום הוא לא על עצם קיומה של רפואה פרטית, אלא על רפואה פרטית במתכונת הקיימת אל מול רפואה פרטית במתכונת אחרת, שחלק מהכנסותיה מוקדשות לחיזוק הרפואה הציבורית.

הויכוח על עצם קיומה של רפואה פרטית כבר הוכרע מזמן – ישנו ביקוש עצום בציבור לרפואה פרטית והיא לא הולכת להיעלם. אף אחד מהצדדים בדיון לא מציע לבטל אותה. בכל העולם המפותח יש רפואה פרטית, בכל העולם הנתח שלה הולך וגדל ביחד עם עלויות הבריאות, ובשום מדינה לא מציעים לבטל אותה. למשל, ראו כאן:

"In Sweden, Finland and the UK, increasingly, the private sector is fulfilling work for the state owned national health system. In Sweden, for instance, it is estimated that 30%-50% of primary care (family doctors) will be private and typically owned by large privately held groups within 5 years […] Europeans in all countries are willing to pay a charge for some private healthcare, whether to avoid long queues, to access cosmetic surgery, or to avoid the perceived risk of infection in public-sector hospitals. This is not a small market. In Finland it is estimated that it is worth some €700m a year […] around 10% of Germans have some form of private healthcare insurance which enables them to experience a slightly higher level of comfort during hospital stays."

בית החולים הפרטי אסותא. צילום: ניר קידר

התמריצים לרפואה פרטית עבור הרופאים ועבור המטופלים חזקים יותר מכל מה שממשלה כלשהי יכולה לכפות, וכשמנסים למנוע אותה לחלוטין התוצאה המתקבלת היא תמיד שוק שחור. אנשים בריאים מסוימים אולי אומרים שהם מתנגדים לרפואה פרטית, אבל המספרים מדברים בעד עצמם: כאשר הם חולים, הם מוכנים לשלם כל סכום שנדרש, בדרך חוקית או לא חוקית, על מנת להשיג את הרופא הטוב ביותר כמה שיותר מהר. בכל מקום בעולם. אם אתם מעוניינים לנהל ויכוח תיאורטי על עצם קיומה של רפואה פרטית, כאן זה לא המקום – זה פשוט לא רלוונטי. צאו מזה. זה לא יקרה.

להטיל רגולציה על הרפואה הפרטית, לעומת זאת, זה עניין קל הרבה יותר מאשר למנוע אותה. בכל העולם המפותח ישנה רגולציה כבדה על הרפואה הפרטית. רגולציה מוצלחת יכולה לנתב חלק מהכספים של המערכת הפרטית אל המערכת הציבורית, להשתמש בשוק הפרטי על מנת לחזק את המערכת הציבורית ולמנוע גידול בפערים, בזמן שרגולציה מטופשת תנסה להילחם נגד הגלים ולהגביר את הכפייה, תוך הגברת סבלם של כל המעורבים בדבר והעלאת מחירה של הרפואה הפרטית. ברגע שמבינים מהו המוקד האמיתי לדיון, מהן החלופות שביניהן ועדת גרמן נדרשת לבחור, מרבית טיעוניהם של מתנגדי השר"פ נופלים – אם כי לא כולם.

שר"פ הוא לא הפרטה

חשוב להדגיש כי שר"פ בבתי חולים הוא לא הפרטה של מערכת הבריאות. החלת השר"פ איננה שונה ברמה העקרונית מהחסויות של ערוץ 1, או מכל מני תכניות חיצוניות של אוניברסיטאות שנועדו להשיג כספים מעבר לתקציבי המל"ג (למשל – שיתופי פעולה עם אוניברסיטאות זרות, הכשרת סטודנטים זרים לרפואה). הפרטה היא לא המילה הנכונה כאן. מי שמשתמש בה אינו מבין מהו שר"פ, או שהוא אינו מבין מהי הפרטה (נראה לי שזה המקרה הנפוץ), או שהוא סתם מנסה לתמרן את דעת הציבור על ידי שימוש במילה טעונה רגשית.

בתי החולים לא יהפכו לפרטיים בעקבות החלת השר"פ, לא יימכרו לנוחי דנקנר, והם גם לא יהפכו לפתע למוסדות עם כוונת רווח. פשוט יהיה להם קצת יותר כסף. וכן, גם מלכ"רים רוצים יותר כסף. לא בשביל לחלק אותו לבעלי הון, אלא פשוט כדי למלא את המטרות שלהם בצורה טובה יותר.

היסטוריה

מקריאה שטחית של עיתונים עלול להיווצר הרושם המוטעה שלפיו החלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים היא צעד חדש, עליית מדרגה שמעולם לא נוסתה לפני כן, חלק אינטגרלי מתהליך השלטת האידיאולוגיה הניאו-ליברלית על אזרחי המדינה המסכנים. למעשה, השר"פ קיים בבתי החולים בירושלים מאז אמצע המאה הקודמת (בבתי החולים שבבעלות הדסה החל משנת 1954, בבית החולים שערי צדק משנת 1976, ובהמשך הצטרף להסדר גם בית החולים הציבורי ביקור חולים), ובמהלך שנות התשעים התפתחו הסדרי שר"פ גם בבתי החולים איכילוב, אסף הרופא, רמב"ם ושיבא, לאור המלצותיה של וועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל שפורסמו בשנת 1990.

בשנת 2000 פנתה קופת החולים מכבי (שהיא הבעלים של בית החולים הפרטי אסותא ולכן מתנגדת לשר"פ שיצור עבורו תחרות) למשרדי הממשלה וליועץ המשפטי לממשלה בבקשה לבחון את חוקיות הסדרי השר"פ בבתי החולים הממשלתיים, ובשנת 2002 פרסם היועץ את עמדתו וקבע כי יש להפסיק את הפעלת השר"פ עקב היעדר כללים המסדירים את הנושא. לאחר מאבק משפטי קצר הופסקה ביוני 2002 הפעלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים שמחוץ לירושלים. לאחר מכן קמו ועדות שונות, התקבלו החלטות ממשלה, אך השר"פ לא הוחזר לבתי החולים הציבוריים שמחוץ לירושלים, והנושא לא ירד מסדר היום במהלך העשור האחרון.

אז במקום תהליך הדרגתי של הפרטת המערכת הציבורית שנבלם על ידי אנשים ישרים ואמיצים העומדים בפרץ, אנחנו רואים כאן מצב שקיים כבר עשרות שנים בירושלים, התפשט למרכז הארץ בשנות התשעים בעקבות המלצות ועדת חקירה ממלכתית, ונבלם על ידי קופ"ח מכבי שהשתמשה בממשלה כדי למנוע מעצמה תחרות באזור מרכז הארץ – בדיוק כמו שמפעלים שונים משתמשים במכון התקנים ובפוליטיקאים שונים כדי למנוע יבוא מתחרה (ואז קוראים לכך "צדק חברתי" וזוכים לתרועות ההמון).

ברגע שנבין שאין כאן עוד ויכוח אידיאולוגי בין ימין לשמאל אלא פשוט מלחמה על אינטרסים, לא נופתע גם לגלות שמשרד האוצר חובב ההפרטות דווקא מתנגד לשר"פ, ולעומתו גופים כמו ההסתדרות הרפואית (המתנגדת להפרטת מערכת הבריאות) ומשרד הבריאות תומכים בשר"פ. אז עיתונאים יקרים, אנא מכם, הפסיקו לנסות לדחוף בכוח את השר"פ  אל תוך השבלונה הזו. הוא לא מתאים לשם. נראה שבמקרה הזה הויכוח האידיאולוגי (שאתייחס אליו בהמשך) הוא זניח ביחס למאבק על הכסף בין מספר גופים  גדולים וחזקים.

עוד אבחנה חשובה היא שהשר"פ הוא תהליך הפיך. זה לא מדרון חלקלק. הנה, עובדה: היועץ המשפטי לממשלה עצר אותו בשנת 2002. אם יתממשו התרחישים הגרועים ביותר יהיה ניתן לעצור אותו שוב, או לשנות את כללי המשחק.

האינטרסים של הגופים המעורבים בנושא השר"פ סבוכים ומעניינים למדי, אך מספר כתבות מהעיתונות סקרו אותם בתקופה האחרונה באופן סביר (ראו כאן, או כאן) ועל מנת לקצר לא אחזור עליהם כאן. מדובר במאבק על רופאים, מטופלים, כסף ויכולת שליטה, המתנהל בעיקר בין קופות החולים (המתנגדות לשר"פ) לבין בתי החולים הגדולים, בין משרד האוצר למשרד הבריאות, ולעיתים גם בין רופאים שירוויחו מקיומו של השר"פ לבין רופאים שלא.

רופאים מפגינים מחוץ לכנסת, לפני כשנתיים. צילום: דניאל בר און

נתונים

ישנם מעט מאוד נתונים בנושא השר"פ, ורוב הדיון נסוב סביב הערכות תיאורטיות התלויות בנקודת המוצא (האידיאולוגית או הכספית) של המעריך. המחקר המפורט ביותר בנושא נערך על ידי ברוך רוזן, גור עופר ומרים גרינשטיין ממכון ברוקדייל, בשנת 2006. המחקר התייחס לנתונים שהתקבלו אודות כ-37 אלף ניתוחים, מתוכם 16% בוצעו במסגרת השר"פ, בשלושה בתי חולים בירושלים בשנת 2001. למחקר היו מספר מסקנות רלוונטיות לעניינינו:

  • השר"פ נגיש כלכלית לאוכלוסיית מעמד הביניים. ברוב הניתוחים הסכום שגובה בית החולים נמוך מעשרת אלפים ש"ח, וחלק משמעותי ממנו מכוסה על ידי תוכניות הביטוח המשלים הנמצאות כיום ברשותם של כ-80% מאזרחי המדינה. חולה שר"פ ממוצע המבוטח בביטוח "מושלם" של כללית שילם מכיסו 3,400 ש"ח בלבד עבור ניתוח שר"פ (אירוע המתרחש בתדירות נמוכה למדי עבור רוב האנשים), ובמחצית המקרים הוא שילם פחות מ–2,250 ש"ח. 
  • השר"פ אינו פוגע בהשתתפותם של רופאים בכירים בניתוחים מורכבים במסלול הציבורי. בניתוחים במסלול הציבורי בדרגת מורכבות גבוהה (המוגדרים בתור כאלו שבהם נוכחותו של רופא בכיר היא חשובה להצלחה) ישנה נוכחות של רופאים בכירים ב-97% מהמקרים, והחוקרים אף טוענים שייתכן כי מקורם של ה-3% החסרים הוא בטעויות ברישום.
  • מחצית הניתוחים המבוצעים במסגרת השר"פ הם ניתוחים פשוטים. בניתוחים אלו נוכחותם של מנתחים בכירים כמעט שאיננה משפיעה על סיכויי ההצלחה, כך שלא ניתן לומר לגביהם שהמטופלים במסלול השר"פ נמצאים בדרגת סיכון שונה בהשוואה המטופלים במסלול הציבורי.
  • ישנה נוכחות משמעותית של מנתחים בכירים בבתי החולים הציבוריים בירושלים גם אחרי שעות הבוקר (בניגוד למצב בבתי החולים בהם לא מתקיים שר"פ).

כפי שכתבתי לפני כן (והבטחתי שאחזור על כך), החוקרים טורחים לציין:

"חשוב שמקבלי ההחלטות ישוו את השר"פ לחלופה העיקרית שעומדת על הפרק – הגבלת ניתוחים פרטיים לבתי חולים פרטיים באמצעות רופאים שמקום עבודתם העיקרי הוא בית חולים של הממשלה או של שירותי בריאות כללית. איסור מוחלט או כמעט מוחלט על עבודה פרטית של רופאים ציבוריים היא חלופה תאורטית אך אינה מעשית בישראל"

לאחרונה עלה לכותרות סקר שביצעו סטודנטים לרפואה מהאוניברסיטה העברית בירושלים תחת הנחייתו של פרופ' מאיר ברזיס, על פיו נמצאו פערים משמעותיים בין זמני ההמתנה לתורים במסגרת השר"פ וזמני ההמתנה שלא במסגרת השר"פ בבתי החולים של הדסה. ממצא זה עורר רעש תקשורתי רב, אך הוא לא מעיד כלל על סיבתיות – על כך שלולא קיומו של השר"פ התורים במסגרת הרגילה היו קצרים יותר. גם אם תורים בבתי חולים אחרים הם קצרים יותר מהתורים בבתי החולים בירושלים, ייתכן שהדבר נובע מהרכב האוכלוסיה המקומית ולא ניתן לראות כאן את הסיבתיות. בסך הכל נראה כי אין ערך רב לסקר הזה. בכל אופן, נתייחס עוד לעניין התורים בהמשך.

שוויון וחופש

הניגוד בין שוויון וחופש עומד בלב הויכוח האידיאולוגי בין ימין לשמאל. בנושא השר"פ תומכי השוויון טוענים כי החלת שר"פ תגדיל את אי השוויון בבריאות בין השכבות המבוססות באוכלוסיה לבין שכבות פחות מבוססות שלא יוכלו להרשות לעצמם את השירות, וכך היא עלולה לפגוע גם בשוויון ההזדמנויות. לעומת זאת, תומכי החופש מציינים את חשיבותה של זכות הבחירה. למשל, במאמרם של לאה אחדות וגבי בן נון ממכון ון-ליר מציינים השניים כי "זכות הבחירה ברופא עולה בקנה אחד עם חוק יסוד כבוד האדם וחירותו, עם חוק ביטוח בריאות ועם חוק זכויות החולה". מדובר כאן במוצר שהצרכן מעוניין לקנות והמוכר מעוניין למכור, והמדינה מונעת מהם לבצע את עסקת החליפין הזו. נדרש לכך נימוק משמעותי.

ישנם שלושה פגמים בטיעון כי החלת השר"פ תגדיל את אי השוויון.

א. אי שוויון בין מי למי?

הפגם הראשון קשור להגדרתן של שתי הקבוצות שאי השוויון ביניהן עתיד לגדול: "השכבות המבוססות" בהן מדובר כוללות למעשה רוב מכריע של  אוכלוסיית המדינה. שיעור בעלי הביטוחים המשלימים בארץ כיום הוא באזור ה- 80%, כאשר על פי מחקרם של ברוך רוזן ושותפיו ההשתתפות העצמית המשולמת בפועל על ידי המבוטחים עבור מרבית הניתוחים הפרטיים המתקיימים בבתי החולים בירושלים לא עולה על כמה אלפים בודדים של שקלים. בהשוואה להכנסות ולהוצאות אחרות של העשירונים השונים ולתדירות השימוש בביטוחים מסיקים החוקרים כי "השר"פ נגיש כלכלית לאוכלוסיית המעמד הבינוני יותר מכפי שחשבו בעבר", וכי רק העניים ביותר לא יוכלו להרשות לעצמם את השירות. במילים אחרות, הגידול באי השוויון המדובר הוא לא גידול באי השוויון בין העשירים לבין מעמד הביניים והעניים, אלא לכל היותר גידול באי השוויון בין ה-80% העליונים של האוכלוסיה לבין ה-20% התחתונים.

מכיוון שהגדלת היצע השר"פ תוזיל את מחירו, ייתכן שדווקא יהיה קל יותר לשכבות הפחות מבוססות להשתמש בשירותים אלו, וכך השר"פ דווקא יגדיל את השוויון. למשל, רופאים רבים הודו שהם מוכנים לעבוד בשר"פ בבתי חולים ממשלתיים בשכר נמוך יותר מזה שהם מקבלים בבתי החולים הפרטיים, מכיוון שנחסך להם המעבר בין מקומות העבודה באמצע היום, מה שיוריד את מחירי הטיפולים.

ב. האם השר"פ שונה מלאפשר לאנשים מבוססים לרכוש דירות גדולות יותר?

הגישה הנפוצה בציבור היא כי אי-שוויון הוא מקובל בתחומים מסוימים ולא מקובל בתחומים אחרים. למשל, מדינת ישראל איננה מונעת מאזרחיה לרכוש לעצמם דירות גדולות, רכבים חדשים או בגדי יוקרה. לעומת זאת, מדינת ישראל כן מונעת מאזרחיה לרכוש לעצמם תעודת פטור משירות צבאי, כרטיס יציאה מהכלא, ובמידה מסוימת גם חינוך פרטי. בהקשר של שר"פ נראה כי הדעה של מרבית הציבור היא כי אי-שוויון בבריאות איננו מקובל, מאותן הסיבות שבגללן אי-שוויון בחינוך איננו מקובל – למשל, פגיעה בשוויון ההזדמנויות. לכן רבים מדברים על "שתי מערכות בריאות, אחת לעשירים ואחת לעניים". אך המחקר של רוזן ושותפיו מעלה כי רוב מכריע מבין הניתוחים שבוצעו במסגרת השר"פ הם ניתוחים פשוטים שבהם אין משמעות רבה לרופא המנתח, כך שהשר"פ לא משפר את בריאותם של אלו המשתמשים בו אלא רק את "הנוחות" שלהם. החוקרים מסיקים כי "השפעתו של השר"פ על מצב הבריאות ועל שוויניות במערכת הבריאות מוגבלת ואולי אף מועטה".

עניים נוסעים יותר באוטובוסים, ולכן ניתן לומר שיש שתי מערכות תחבורה, ושאוטובוסים הם "מערכת תחבורה לעניים". האם זה מצב רע כל כך? ברוב התחומים התפישה הציבורית מתייחסת לרשת ביטחון מינימאלית שהמדינה חייבת לספק לכולם. השאלה החשובה היא לא שאלת אי-השוויון, אלא השאלה האם השר"פ פוגע ברשת הביטחון המינימאלית הזו, ואליה אתייחס בהרחבה בהמשך.

ג. קיימת כיום רפואה פרטית

הפגם השלישי הוא ההתעלמות מכך שכבר היום קיימת רפואה פרטית במסגרת בתי החולים הפרטיים וקיים שר"פ בבתי החולים בירושלים, כך שבכלל לא ברור שהחלת שר"פ בכלל בתי החולים בארץ תשנה את אי השוויון. שתי מערכות הבריאות, אחת לעשירים ואחת לעניים, כבר קיימות. כפי שכתבתי השר"פ מסוגל דווקא לאפשר לציבור רחב יותר להשתמש במערכת הבריאות לעשירים על ידי הוזלת מחיריה, וכך להגדיל את מידת השוויון בארץ.

פגיעה באיכות השירות הניתן שלא במסגרת שר"פ

אם נזניח לרגע את הפגמים הנ"ל, את הגידול האפשרי באי השוויון ניתן לחלק לשני תסריטים שונים:

  1. ה-80% העליונים שבאוכלוסיה יקבלו שירות טוב יותר, וה-20% התחתונים יקבלו את אותו השירות שהם מקבלים היום.
  2. ה-80% העליונים שבאוכלוסיה יקבלו שירות טוב יותר, וה-20% התחתונים יקבלו שירות פחות טוב מזה שהם מקבלים היום.

התסריט הראשון הוא רע רק תחת הנחה אידיאולוגית קיצונית למדי (אם כי לא נדירה בארצנו בזמן האחרון), לפיה עדיף לפגוע בתנאיהם של כ-80% מאזרחי המדינה על מנת להקטין את אי השוויון ביניהם לבין ה-20% התחתונים. כאשר מנסחים את הדברים באופן בהיר, נראה כי הדרך הנכונה להקטין את אי השוויון היא לשפר את מצבם של ה-20% התחתונים, ולא לפגוע בתנאיהם של כל השאר.

התסריט השני הוא המדאיג מבין השניים. ניתן לחלק את הנושא לשניים.

א. הארכת התורים מחוץ למסגרת השר"פ

על פי טיעון זה, עצם קיומו של שר"פ יגרור את הארכת התור לניתוחים עבור אלו שלא יהיו מסוגלים להרשות אותו לעצמם. נושא התורים מקפל בתוכו שתי שאלות חשובות. הראשונה היא האם קיימת סיבתיות שלא ניתן למנוע אותה על ידי רגולציה. כפי שכתבתי לגבי הסקר שערכו הסטודנטים של מאיר ברזיס, כרגע אין מספיק נתונים וניסיון מצטבר על מנת לענות על שאלה זו.

השאלה השנייה יוצאת מתוך הנחה שקיימת סיבתיות שכזו, ושואלת האם התופעה בהכרח פוגעת בבריאותם של המטופלים ומחמירה את אי השוויון בבריאות. על פי מנהל בית החולים שערי צדק, פרופ' יונתן הלוי, כאשר לא מדובר בניתוחים דחופים הבדלים בזמני המתנה אינם משמעותיים ואינם בהכרח יוצרים אי שוויון בבריאות. במקרים אלו מדובר בסך הכל ב"אי שוויון בנוחות". כמו כן, ראוי להזכיר שוב כי כבר היום קיימת מערכת פרטית שבמסגרתה ניתן להשיג תורים קצרים יותר, ולא ברור עד כמה החלת שר"פ בבתי חולים ממשלתיים תשפיע על אי השוויון הקיים בנושא זה.

בכל מקרה, נדרש כאן להסתייג ולהדגיש: מדובר בבעיה רצינית וחשובה, נדרשת רגולציה אפקטיבית על מנת להתמודד איתה, רגולציה אשר תעקוב אחרי אורך התורים לטיפולים שונים במסגרות שונות באופן קבוע ותוודא שלא קיימת פגיעה בבריאותם של המטופלים במערכת הציבורית. מרבית ההצעות כוללות קביעת יחס כלשהו בין מספר הניתוחים המבוצעים במסגרת הרגילה ובמסגרת השר"פ עבור כל מחלקה ועבור כל רופא.

ב. פגיעה בסיכוי ההצלחה של ניתוחים מחוץ למסגרת השר"פ

על פי טיעון זה, השר"פ ימשוך את תשומת ליבם של המנתחים הבכירים על חשבון הזמן שאותו הם מקדישים כיום לניתוחים במסגרת הציבורית הרגילה. מחקרם של ברוך רוזן ושותפיו פוגע במהימנותו של הטיעון. החוקרים הגדירו את מידת המורכבות של ניתוחים שונים לפי "המידה שבה מעורבותו של מנתח בכיר ו/או מנוסה עשויה לשפר את סיכויי הצלחתו של הניתוח", ומצאו, כאמור, כי מרבית הניתוחים המתבצעים במסגרת השר"פ בבתי החולים בירושלים הם ניתוחים פשוטים. במקביל לכך מצאו החוקרים כי כמעט בכל הניתוחים הציבוריים המורכבים צוות המנתחים כלל רופאים בכירים, וכי מבחינת הרופא הבכיר בצוות ניתוחים מורכבים המתבצעים במסגרת השר"פ ושלא במסגרת השר"פ מתבצעים בהרכבים דומים. בכל אופן, החלופה לקיומו של השר"פ היא לא רופאים בכירים העובדים אך ורק במערכת הציבורית, אלא רופאים בכירים הנוטשים את המערכת הציבורית לטובת בתי החולים הפרטיים.

למעשה, לשר"פ יש את היכולת לשפר את הרפואה במסלול הציבורי. למשל, בבתי החולים הירושלמיים הרופאים הבכירים שוהים שעות רבות יותר מאשר בבתי החולים האחרים, בגלל קיומו של השר"פ, ועל כן יכולים לתת מענה למקרים דחופים. כמו כן, השר"פ מעודד את בתי החולים להשקיע בטכנולוגיות חדשות ובתשתיות, שיכולות לשמש גם את הרפואה הציבורית. המודל שלרוב מתכוונים ליישם בבתי החולים במרכז הארץ, במסגרתו הטיפולים הפרטיים יתרחשו רק אחרי שעות העבודה, הוא יותר טוב מהבחינה הזו מהמודל המיושם בהדסה, שם הטיפולים הפרטיים מתקיימים גם בבוקר (ראו את דבריו של זאב רוטשטיין כאן).

גם כאן, כמו בסעיף הקודם, נדרש מעקב צמוד על מנת לוודא שאין הידרדרות. לאור העובדה שהשר"פ קיים בבתי החולים בירושלים כבר זמן רב, נראה סביר להניח שהידרדרות כזו לא תתרחש. חשוב להדגיש כי כל התומכים בשר"פ תומכים בו רק תחת ההנחה שרגולציה אפקטיבית תמנע פגיעה ברשת הביטחון המינימאלית שהמדינה נותנת לאזרחיה. הויכוח הוא על ההנחה הזו, ולא בין אלו שרוצים להגן על העניים לבין אלו שרוצים לפגוע בהם.

חדר ניתוח באיכילוב. צילום: ניר כפרי

כסף

מתנגדי השר"פ ובעיקר פקידי משרד האוצר מודאגים ממספר נושאים הקשורים להוצאה על בריאות:

  1. הגדלת התשלום של הציבור על טיפולים לא הכרחיים
  2. גידול בהיקף המימון הפרטי של בריאות בישראל
  3. הגדלת תשלומי הפרמיה על הביטוחים המשלימים
  4. יצירת לחצים להעלאת שכר בכלל המערכת הציבורית עקב הגידול בשכר הרופאים

טיעונים 1,2 ו-4 קיימים ממילא תודות לצמיחתם של בתי החולים הפרטיים. כיום במסגרת הביטוחים המשלימים אזרחי מדינת ישראל יכולים לרכוש שר"פ בבתי החולים הפרטיים או באלו שבירושלים. האם הוספתם של איכילוב, אסף הרופא, תל השומר ורמב"ם לרשימת בתי החולים שבהם ניתן לרכוש שר"פ תעלה גם את הביקוש לשר"פ באופן דרמטי כל כך? יש כאן הנחה של "היצע יוצר ביקוש", אבל כדי שהיא תתממש נדרש גידול דרמטי בהיצע. בדרך כלל גידול בהיצע פשוט מוריד מחירים, ולא יוצר ביקוש יש מאין. טיעון 3 מתבסס גם הוא על ההנחה כי יתרחש גידול משמעותי בביקוש, וגידול משמעותי בניצול האפשרות הזו במסגרת הביטוחים המשלימים שיחייב את הקופות להעלות את הפרמיות.

טיעון 1 מתייחס לשימוש בשר"פ כאל תופעה "לא רציונאלית", מכיוון שכפי שנכתב לפני כן במרבית הניתוחים אין צורך ברופאים הכי טובים בארץ. זה לא בהכרח נכון; אם נניח שהפרטים הם שונאי סיכון, זה יכול להיות רציונאלי מצידם להשתמש בשר"פ גם אם מסבירים להם שהרופא הבכיר בסך הכל מגדיל את סיכויי ההצלחה מ-98% ל-99%.

לגבי טיעון 2, למרות ששיעור המימון הפרטי של ההוצאה על בריאות בישראל הוא אכן גבוה בהשוואה בין לאומית, לא ברור מדוע מצב שבו הממשלה מאפשרת לציבור לרכוש מוצר נוסף היא שלילית מעצם מהותה רק מפני שהמוצר הזה הוא "סוג של הוצאה על בריאות". לאור הנקודות הקודמות ניתן לטעון שהשר"פ אינו משפיע על בריאות, כך שלמעשה הציבור מוציא כאן כסף על "תחושת ביטחון אישית" או על קיצור תורים, ואז אין באמת גידול בהיקף המימון הפרטי של ההוצאות על בריאות אלא גידול בהיקף המימון הפרטי של ההוצאות על "תחושת ביטחון אישית" ועל אלמנטים שונים של נוחות. אם הגדלת ההיצע תוזיל את מחירי השר"פ ייתכן ששיעור המימון הפרטי של ההוצאה על בריאות דווקא ירד, וכך גם הפרמיה על הביטוחים המשלימים.

לגבי טיעון 4, במסגרת נייר עמדה שהוכן בשנת 2008 בעבור ההסתדרות הרפואית בישראל על ידי הכלכלנים אפרים צדקה, אסף רזין ואלון כהן, בחנו החוקרים על פי נתוני עבר את השערת "אפקט הדומינו" – ההשערה כי עליית שכרם של הרופאים תגרור עליות שכר משמעותיות בכל רחבי המגזר הציבורי – והראו כי היא איננה נכונה.  קיומו של השר"פ בבתי החולים בירושלים ובסוף שנות התשעים גם במרכז הארץ לא גרר את פריצת מסגרת השכר עד כה, ובכל מקרה כפי שכתבתי הלחצים לגידול בשכר קיימים ממילא כתוצאה מצמיחתם של בתי החולים הפרטיים.

בחירת רופא ללא תשלום

אחת ההצעות החלופיות המועלית מעת לעת היא לאפשר לכל המטופלים בחירת רופא ללא תשלום. תומכי ההצעה מזכירים כי מבוטחים בקופות החולים יכולים כיום לבחור רופאי משפחה ורופאים מומחים ללא כל תשלום, וטוענים שאין שום סיבה שהמודל לא יעבוד גם בבתי החולים.

אם כתוצאה מהתשלום האפסי חולים רבים יממשו את האופציה הזו בכל סוגי הטיפולים, יווצרו תורים ארוכים עבור רופאים מסוימים בזמן שהרופאים הפחות מנוסים לא יזכו כלל ללקוחות. במקרה זה אנשים המעוניינים לבחור רופא איכותי יאלצו למעשה "לשלם" על כך בהמתנה ארוכה יותר. לא ברור האם זו הדרך המיטבית ביותר לחלק את הרופאים הטובים ביותר בין החולים – ייתכן שדווקא החולים שאינם יכולים להמתין זמן רב הם אלו שזקוקים לרופא הבכיר ביותר.

תשלום גבוה עבור שר"פ יכול למנוע תופעות מהסוג שהוזכרו בסעיף הקודם, למנוע מצבים לא יעילים שבהם רופאים בכירים משתתפים בניתוחים פשוטים יחסית. כמו כן, על מנת שהרופאים הטובים לא ינטשו את המערכת לטובת בתי החולים הפרטיים ולאור העומס עליהם שיגדל, נדרש במקרה הזה לפצות אותם בדרך אחרת כלשהי. יש המציעים להגדיל את מס הבריאות על מנת לפצות את הרופאים הבכירים במקרה זה, כך שכל אזרחי המדינה ישאו בעלות השר"פ במקום רק אותם הפרטים שבוחרים להשתמש בו – מה שרק יגדיל את הביקוש לשר"פ.

כמובן שגם לתשלום גבוה מדי ישנם חסרונות, אך נראה שתשלום אפסי הוא לא פתרון אופטימאלי. קיימת גם הצעה מעניינת שהעלה לאחרונה זאב רוטשטיין (מנכ"ל בית החולים שיבא), במסגרתה יהיו מסלולים שונים לבחירת רופא שחלקם בתשלום וחלקם לא, והיא נשמעת יותר סבירה מהאפשרויות הקיצוניות (ובכלל, רוטשטיין הוא מהאנשים המעטים בארץ שתמיד שווה לשמוע מה יש להם לומר).

טיעונים בעד השר"פ

אלו הטיעונים העיקריים בעד החלת השר"פ:

– חשיבותה של זכות הבחירה ברופא.

– שמירה על רופאים איכותיים בתוך המערכת הציבורית – חלק מהמתנגדים מציינים כי ניתן לתגמל את הרופאים האיכותיים גם לא דרך השר"פ, אך כל דרך אחרת תחייב העלאת מיסים.

– ניצול יעיל יותר של משאבים ציבוריים – כיום ישנם מבנים וציוד יקר בבתי החולים הציבוריים שנקנו בכסף ציבורי ומתוחזקים בכסף ציבורי, ואינם מנוצלים במשך כל שעות היממה. החלת השר"פ תאפשר לנצל אותם גם בשעות אחר הצהריים והערב, וכך לייעל את מערכת הבריאות הישראלית ולהפחית את ההוצאה הלאומית על בריאות.

– תוספת הכנסה לבתי החולים ולמערכת הציבורית – החלת השר"פ בכלל בתי החולים הציבוריים תאפשר להם "לנגוס" בנתח מההכנסות של בתי החולים הפרטיים, וכך המערכת הציבורית תרוויח תוספת הכנסה על חשבון המערכת הפרטית. מכיוון שהמערכת הפרטית יכולה להפעיל "ברירת מטופלים" (לטפל רק בחולים היותר רווחיים) וקשה יותר להפעיל עליה רגולציה, מדובר כאן ברווח משמעותי לציבור בישראל. ההכנסות הנוספות לבתי החולים הציבוריים יאפשרו השקעות בציוד חדיש ומתן תגמול גם לרופאים אשר לא משתתפים בשר"פ, ולמעשה יצילו אותם מקריסה. חשוב לציין שבכל מקרה המערכת הציבורית זקוקה לתוספת הולכת וגדלה של כספים עקב כניסתן של טכנולוגיות רפואיות חדשות והזדקנות האוכלוסיה, השאלה היא רק מהיכן לקחת את הכספים האלו.

– צמצום ממדי הרפואה השחורה (שדרוג איכות הטיפול הרפואי על ידי תשלום לא חוקי לרופאים) – מחקרים מעלים כי קיים קשר הדוק בין היקף הרפואה השחורה להיקף הכלכלה השחורה במדינות שונות (ראו כאן), ועל כן לפי הנתונים על היקף הכלכלה השחורה בישראל סביר שגם הרפואה השחורה נפוצה בישראל ביחס למדינות מפותחות אחרות. מיסוד השר"פ יצמצם את התמריצים לרפואה שחורה ואת היקפה.

חולים בבית החולים איכילוב. צילום: כפרי ניר

תומכי השר"פ מציעים להקים מערך פיקוח ובקרה אשר יפקח על היקף הפעילות של רופאים ומחלקות, על רמות השכר ועל תחומי פעילות נוספים, כך שפעילות השר"פ לא תבוא על חשבון הפעילות הציבורית הרגילה ולא תתבטא בעלייה דרמטית בתשלומים. כל עוד השר"פ מתקיים בבתי החולים הציבוריים ניתן להפעיל מנגנוני פיקוח כאלו, בעוד שלא ניתן להחילם על בתי החולים הפרטיים. למשל, בבתי החולים הציבוריים ניתן למנוע את זליגתם של רופאים בכירים ומנוסים מניתוחים ציבוריים מורכבים לניתוחי שר"פ פשוטים, בעוד שאף אחד לא יודע אלו ניתוחים מבוצעים בבתי החולים הפרטיים.

במאמר שפורסם במאי 2011 מציג נתן צ'רני מספר כללים מנחים למערך פיקוח על שר"פ שימנעו מקיומו לפגוע במערכת הציבורית. אחד האתגרים בנושא הרגולציה הוא ניגוד האינטרסים של משרד הבריאות, שיאלץ להפעיל את הרגולציה אבל אחראי גם על רווחיות בתי החולים שבבעלותו, ולכן הרגולציה למעשה תפגע בהכנסותיו. ישנן הצעות לפתרון ניגוד האינטרסים הזה ויש לקדמן גם ללא קשר להחלת השר"פ.

סיכום

לאור הנתונים המעטים שישנם נראה כי החששות בנושא השר"פ מוגזמים, ונובעים לפחות בחלקם מלחץ של גופים שיש להם אינטרס כספי חזק כנגד החלת השר"פ (בעיקר קופות החולים). יחד עם זאת, מדובר בנושא סבוך, ומדינת ישראל עד כה לא הצטיינה במיוחד בהפעלתה של רגולציה, מה שמדאיג בייחוד משום שהגוף שאחראי על הפעלת הרגולציה הזו יפסיד כספים כתוצאה מקיומה. רוזן ושותפיו מציינים גם במחקרם כי חשוב לדאוג לכך שהציבור יקבל מידע טוב יותר ואמין יותר על היתרונות הבריאותיים הצפויים (יותר נכון – על היעדר היתרונות הבריאותיים) משימוש בשר"פ במקרה של ניתוחים פשוטים, על מנת שיוכלו לבחון את יתרונות השר"פ לעומת עלותו.

אז כן, קיימים סיכונים, אך קיימת גם תועלת רבה שחבל לפספס. חבל שלא להשתמש בתשתיות שאינן מנוצלות בשעות הצהריים והערב; חבל למנוע מהציבור ומהרופאים לקיים פעילות עסקית ששני הצדדים מעוניינים בה; חבל למנוע מבתי החולים הציבוריים הנואשים לנגוס בנתח משמעותי יותר מהכנסותיהם של בתי החולים הפרטיים; חבל לממן את הצלת מערכת הרפואה הציבורית על חשבון משלם המיסים הכורע תחת הנטל, כאשר ניתן לעשות זאת בדרך אחרת. אם מר ישראל ישראלי יעבור באיכילוב את אותו הניתוח שהוא מממן כיום באסותא הוא ירוויח מכך, הרופא שלו ירוויח מכך, בית החולים איכילוב ירוויח מכך, מערכת הבריאות הציבורית תרוויח מכך, שכנו למיטה בבית החולים שאינו יכול לממן שר"פ (אבל זקוק לציוד חדש או לרופא בכיר שיעזור לו במקרה חירום מחוץ לשעות העבודה הרגילות) ירוויח מכך, והיחידים שיפסידו הם אסותא וקופ"ח מכבי.

מסיבות אלו ראוי לאפשר שר"פ – אך רצוי לעשות זאת בזהירות, תוך מעקב מתמיד אחרי הנתונים, ורצוי גם לשנות במקביל לכך את האופן שבו בנוי משרד הבריאות כך שלא יהיו לו תמריצים להכשיל את הרגולציה על השר"פ.

Read Full Post »