רשומת אורח: תנו לרפואה הציבורית לנשום

ד"ר רונית סגל הירשברג היא מנכ"לית תאגיד הבריאות הפועל ליד בית החולים רמב"ם. ההתכתבות בינינו החלה בעקבות רשומות שפרסמתי בעבר בנוגע לשר"פ, ובהמשך הזמנתי אותה לכתוב רשומת אורח לבלוג שתתאר את הזווית שלה לגבי הנושאים הנידונים במסגרת ועדת גרמן – זווית שאיננה מיוצגת בכלי התקשורת האמורים להיות מאוזנים וניטרליים.

להלן הדברים שהיא כותבת.

———————————————————–

מהו תאגיד בריאות ("קרן מחקרים") ומה הוא עושה למען מערכת הבריאות הציבורית?

תאגידי הבריאות הם גופים ללא כוונת רווח שהוקמו במטרה לאפשר לבתי החולים לספק מגוון שירותים, כולל שירותים מחוץ לסל ולהפעיל את ביה"ח בשעות אחר הצהריים – שעות שבעבר עמדו בהן בתי החולים הממשלתיים ריקים. הכנסות התאגידים מגיעות בעיקר מפעילויות רפואיות כגון ניתוחים ובדיקות שונות בשעות אחר הצהריים, וכן תיירות רפואית.  ההכנסות משמשות למימון העסקת עובדים (רובם עובדי בית החולים בשעות הבוקר), לרכישת ציוד וחומרים עבור הפעילות ולבניית תשתיות ותמיכה כללית בבתי החולים.

תאגידי הבריאות הם רכיב משמעותי בפעילות מערכת הבריאות הממשלתית: מתוך מחזור הפעילות של אחד עשר בתי החולים הממשלתיים, אשר הגיע בשנת 2012 לכ – 9.8  מיליארד ₪, עמד מחזור הפעילות של התאגידים על כ – 2.3 מיליארד ₪ (כמעט רבע!).

התאגידים מייצרים מקורות מימון המשמשים לתמיכה בתפעול השוטף ובפיתוח ושיפור תשתיות המרכזים הרפואיים על ידי העסקת אלפי עובדים והשקעה בבינוי, ציוד ומחשוב. לצורך המחשה, תאגיד הבריאות של רמב"ם העסיק בשנת 2012 למעלה מאלף עובדי בוקר בעלות של מעל למאה מיליון שקלים, השקיע בבינוי ציוד ומחשוב סכום של 27.5 מיליון שקלים, והעביר לבית החולים תקורות בסכום של 44.5 מיליון שקלים. בשורה התחתונה, מתוך הכנסות של 366 מיליון שקלים העביר התאגיד לביה"ח 176 מיליון שקלים – כמעט מחצית (השאר נועד בעיקר למימון הפעלת שירותים לציבור בשעות אחה"צ לצורך קיצור תורים ושירותים מחוץ לסל). ללא התאגיד: אין בינוי, אין מחשוב, ותחלופת הציוד תהיה מאוד… מאוד… איטית.

כל שקל שתאגידי הבריאות מצליחים להרוויח זורם חזרה לתפעול בית החולים, ובכך מתאפשרת למנהלים גמישות רבה יותר. לדוגמא, אם התקן הממשלתי לצוות הבידוק הבטחוני בכניסה לביה"ח הוא שני בודקים במשמרת, בזכות התאגיד יכול מנהל בית החולים להחליט שהוא מעוניין לממן חמישה בודקים כאשר שלושה יועסקו על ידי התאגיד ומתוך הכנסותיו. רוב העובדים המועסקים באמצעות תאגידי הבריאות עובדים במחלקות השונות של בתי החולים במשמרות הבוקר (בשעות 7:00-15:00) מצב זה נובע למעשה מכך שהתקינה שהוגדרה ע"י המדינה (ולא השתנתה מזה עשורים רבים) אינה מאפשרת להעניק שירותי בריאות בזמינות ובאיכות ראויה. בחלק מהמחלקות ברמב"ם קיים מצב בו שליש או אפילו מחצית מהעובדים בהן מועסק על ידי התאגיד. לדוגמא – מכון הלב, מכון הדימות (רנטגן), מחלקת נפרולוגיה, אונקולוגית ילדים, בית-המרקחת ועוד. מדובר הן ברופאים והן באחיות ובצוות הפרא רפואי והמינהלי. במרכז המידע של רמב"ם הנותן מענה טלפוני לציבור המטופלים ("שירות הלקוחות" שלנו) אין אפילו תקן אחד של המדינה. כל העובדים במרכז חשוב זה עובדים על חשבון התאגיד.

אם תיקחו בית-חולים ממשלתי כלשהו, ותלחצו "Delete" על התאגיד, יישאר בי"ח שממש לא תרצו להתאשפז בו. קשה לדמיין בי"ח מתפקד ללא כל הצוות והציוד החיוניים הממומנים על חשבון התאגיד. כל אלה ייעלמו ויותירו את המערכת הרפואית במערומיה.

חשוב להבהיר שפעילות התאגידים מוסדרת באמצעות תקנות והסכמי פעילות עם בתי החולים, מפוקחת באופן שוטף על ידי משרדי הבריאות והאוצר ונתונה לרגולציה כבדה. גם מערכות הביקורת להן כפוף התאגיד – הן מופלגות ומרחיקות לכת: מבקר המדינה, מבקר משרד הבריאות, מבקר פנימי וועדת ביקורת, הממונה על השכר, החשב הכללי, רשם העמותות (תאגיד הבריאות פועל כעמותה), ועל כל אלה – יחידה מיוחדת אשר הוקמה במשרד הבריאות לצורך בקרת תאגיד הבריאות.

עוד אציין כי ברמב"ם עומדות לרשות ההנהלה מערכות ממוחשבות מתקדמות התומכות בתהליכי קבלת החלטות ומאפשרות ביצוע בקרות פנימיות שוטפות ותקופתיות.

תוצאותיהן של הכוונות הטובות

למרות התרומה האדירה של תאגידי הבריאות לבתי החולים במהלך השנים (בתי החולים היו פושטים רגל מזמן ללא עזרת התאגיד!), הם מהווים שק חבטות של האוצר ואף מואשמים לא אחת בתקשורת בהיותם "קופה ב", "רפואה פרטית בתוך בית חולים ציבורי", "פעילות שאינה מפוקחת" ועוד כהנה וכהנה.

כל מקום בו מנהלי בתי החולים רואים גמישות המאפשרת להם לקבל החלטות בהתאם לנדרש, הוא בעיניהם של פקידי הממשלה מקור פוטנציאלי להיעדר שליטה. אך גורמים אלה אינם מסוגלים לאכוף שליטה על בתי החולים בירושלים ובתי החולים הפרטיים, אלא רק על בתי החולים הממשלתיים, הנפגעים כתוצאה מהמגבלות הרבות. אם מטרתם של מובילי המדיניות היא לצמצם את ההוצאה הלאומית לבריאות אזי לא ניתן להשיגה על ידי הידוק הפיקוח רק על חלק מהמערכת, מכיוון שהתוצאה תהיה מעבר של מטופלים לבתי החולים הפרטיים הלא מפוקחים. הביקוש לשירותי בריאות לא נעלם, הוא פשוט עובר למקום אחר, וההוצאה הלאומית לבריאות לא תקטן.

למשל, מבוטחי הביטוחים המשלימים של קופות החולים והביטוחים הפרטיים של חברות הביטוח רשאים לפי החוק לנצל אותם רק במערכות פרטיות או בבתי חולים ציבוריים בבעלות פרטית (הדסה, שערי-צדק). ניצול מקורות אלה נחסם בבתי החולים הממשלתיים, למרות שיש ברשותם משאבים העומדים בחלקם מובטלים בשעות אחר הצהריים והערב  וניתן לנצלם לעניין זה. הפרדוקס הוא שהחסימה מבוצעת ע"י המדינה, בעלת הבית של בתי החולים הממשלתיים – זאת שלכאורה יש לה את האינטרס הגדול ביותר שבתי-חולים אלו יפרחו ושתלותם בתקציבי המדינה תקטן.

המצב הקיים למעשה גורם לשני עיוותים עיקריים:

1. שלילת אפשרות זו מהמבוטחים יוצרת אי צדק כלפיהם בכך שמחייבת את כלל החולים שברשותם ביטוחים פרטיים לחפש להם רפואה מחוץ למערכת הרפואה הציבורית.  הזכות לבחירת רופא במערכת הציבורית נמנעת מהציבור בכח והציבור נפגע מכך.
2. חוסר איזון במערכת – הרפואה הפרטית הולכת וגדלה, וזאת תוך הברחת מוחות וחסימת מקורות מהמערכת הציבורית. מקורות מימון אלה, החיוניים לפיתוח בתי החולים הממשלתיים חסומים בפני בתי החולים, בעוד ספקי הרפואה הפרטיים מורשים לספק לצד השירותים הפרטיים, גם שירותים במסגרת סל הבריאות. מצב זה מסכן את איתנות המערכת הציבורית בישראל, (שקריסתה עלולה להיות רק עניין של זמן), אלא אם כן ינקטו צעדים מיידים לתיקון המצב.

מזה שנים אנחנו נאבקים על כך שבתי החולים באמצעות התאגידים שלידם יוכרו כספקי שירותים של הביטוחים המשלימים והפרטיים. מצב זה יאפשר ניצול טוב יותר של תשתיות יקרות בהן השקיעה המדינה הון עתק בכדי להעמידן לרשות החולים, ירחיב את ההיצע, ורחמנא לצלן, "עלול" אפילו להוזיל את הרפואה הפרטית (תחרות אמיתית מוזילה מחירים, את זה למדנו על בשרנו בתחום הטלפונים הסלולריים).

ההתנהלות בעשור האחרון הובילה למצב אבסורדי שבו בתי החולים הפרטיים משגשגים מכיוון שהם חופשיים לבחור כרצונם את תמהיל הפעילות שלהם (מה שרווחי – עושים, מה שלא רווחי – לא עושים), נהנים ממימון הביטוחים למיניהם (ביטוחים משלימים של הקופות וביטוחים פרטיים של חברות הביטוח) וכשנוח – מספקים שירותים שאינם פרטיים בעליל ואשר נכללים במסגרת סל הבריאות. כל זאת ללא הפעלת חדרי מיון (תחום שהוא הפסדי), ללא צורך במתן מענה בשעת חירום (גם תחום הפסדי) ותוך העברת מטופלים שהסתבכו (והפכו ללא רווחיים) – לאן? לבתי החולים הממשלתיים. כמובן.

כל זאת, בזמן שבתי החולים הממשלתיים קורסים כלכלית. מדוע? מכיוון שבתי החולים מחוייבים לספק רפואה לכל ובכל מצב:

חייבים לטפל בכל אזרחי המדינה ללא קשר לרמה סוציו-אקונומית, דת, גזע, מין ולאום.

חייבים לספק את כל סוגי הטיפולים הרפואיים ללא קשר לכדאיותם הכלכלית.

חייבים לתת שירות בכל עת ובכל מצב – שלום, מלחמה, אירועי חירום.

חייבים לתת מענה מיידי למטופלים המגיעים לחדרי המיון.

חייבים להצטייד בטכנולוגיות מתקדמות כדי לספק לציבור שירות בקדמת הטכנולוגיה.

חייבים לפתח ולבנות את בתי החולים ללא תקציבים מספקים.

חייבים להעסיק את מיטב הצוותים במצב של חסר עצום בתקנים.

חייבים לעמוד בכללים של רגולציה חונקת אשר מעמיקה באופן מתמיד את הגרעון.

האמת על תיירות מרפא – לטובת הציבור הישראלי!

הצעקה האחרונה קמה על תיירות המרפא בבתי החולים. מדוע? הרי מדובר בענף יצוא המייצר צמיחה למשק כולו תוך יצירת מוניטין לאומי. מבחינת מערכת הבריאות, מדובר ביצירת מקורות מימון חדשים המושקעים בשיפור הטיפול באזרחים ישראלים, ללא גידול בהוצאה הממשלתית ותוך שיפור מצבה של הרפואה הציבורית. עשרות מדינות בעולם  הכירו בתחום תיירות מרפא כתעשייה לאומית שחובה לפתח. מדוע לא לראות בכך מכרה יהלומים למדינת ישראל? הרי זה משאב של המדינה ומה יותר הגיוני מאשר לפעול למען הגדלת פעילות זו בבתי החולים של המדינה? ההיגיון של האוצר אומר – בואו ונסיט גם פעילות זו לבתי החולים הפרטיים כדי לא לפגוע בזמינות השירותים לאזרחי ישראל… האם זה מזכיר משהו? לי זה מזכיר איך המדינה מוותרת על משאביה לטובת גורמים פרטיים ואחר כך בכייה לדורות ללא יכולת להחזיר את הגלגל לאחור.

הרי בסופו של דבר מה עושים התאגידים בהכנסות מתיירות רפואית? הם מפנים אותן, כמו את שאר הכנסותיהם, לטובת פיתוח בתי החולים. ומה יקרה ללא הכנסות אלה? התשובה ברורה. אפשר וצריך לקיים תיירות מרפא בבתי החולים באופן מוסדר. בסופו של דבר אזרחי ישראל הם אלה שנהנים מהזרמת הכספים לבתי החולים של המדינה.

ברמב"ם מתנהלת פעילות תיירות מוסדרת, מעבר לשעות הפעילות הרגילות, אשר הניבה בשנת 2012 כ – 10 מיליון ₪ שאיפשרו רכישת ציוד חיוני עבור ביה"ח. ציוד אשר בראש ובראשונה עומד לרשות הציבור הישראלי המגיע לביה"ח.

כשאני שואלת אנשים כמה תיירים לדעתם מגיעים בשנה לרמב"ם, הם עונים בדרך כלל במספר שנע סביב עשרות אלפים. אני מניחה שזו  תוצאה ישירה של המתקפת התקשורתית המסיבית נגד תיירות מרפא בבתי חולים ממשלתיים.

רוצים לדעת את האמת? אז האמת היא שברמב"ם מטופלים כ – 1,200 תיירים לשנה, בזמן שמספר הישראלים המטופלים מגיע ל – 250,000 איש! אז תסבירו לי בבקשה כיצד 1,000 תיירים או 5,000 או אפילו 10,000 תיירים בשנה יכולים לבוא על חשבון רבע מיליון מטופלים ישראלים? המונח דמגוגיה נכתב בדיוק לצורך זה.

שימוש ציני נוסף קשור לתמריצים לרופאים לטפל בתיירים. הטיפול בתייר שונה מהטיפול בישראלי. לתייר אין תמיכה וגיבוי של קופת חולים ואין לו מעקב בקהילה. עבורו בית החולים הוא ספק השירות היחיד. שיחה עם חולה תייר אורכת בדרך כלל זמן ממושך יותר מאשר שיחה עם חולה ישראלי, בגלל הצורך לקרוא ולתרגם תיעוד רפואי בשפה זרה ולהיעזר במתורגמן. מאחר ותיירים נבדקים ומטופלים מעבר לשעות העבודה הרגילות, צריכים הרופאים להיות זמינים בשעות לא רגילות.  לכן, יש היגיון בציפייה שלהם לשכר פרופורציונלי למאמץ.

האמירה לפיה תשלום גבוה יותר לרופא בגין תייר יוצרת תמריצים להעניק להם עדיפות על פני ישראלים (בעיקר בניתוחים) אף היא מנותקת מהמציאות. ראשית, הפעולות לתיירים מבוצעות רובן ככולן בשעות אחה"צ. חשוב להבהיר כי כיום, הרופאים אינם חייבים להישאר ולנתח חולים ישראלים בשעות אחה"צ. הם עושים זאת מכיוון שיש תורים ומכיוון שביה"ח מתגמל אותם על כך באופן שונה משכרם כעובדי מדינה, וזאת כמובן בהתאם לכללי הרגולציה החלים על התאגידים.

החלופה המועדפת על הרופאים מבחינה כלכלית היא ביצוע הניתוחים אחה"צ בבתי החולים הפרטיים. בין אם מדובר בישראלים ובין אם בתיירים. לכן, כל הפעילות אחה"צ המבוצעת בבתי החולים הממשלתיים, הן לישראלים והן לתיירים, היא בבחינת כל המרבה הרי זה משובח. ואין כל פעולה שבאה האחת "על חשבון" האחרת. ברור שאם לא יתאפשר לשלם לרופאים סכומים ראויים עבור טיפולים וניתוחים של תיירים, הרופאים יעדיפו לבצע פעילות זו בבתי החולים הפרטיים ומי שיפגע מכך יהיו שוב – בתי החולים הממשלתיים.

חשוב לציין כי תגמול הצוות המטפל מהווה כלי ניהולי בידי ההנהלה המאפשר לדרוש מהצוות לבצע את הטיפולים על פי הנורמות הניהוליות שנקבעו במוסד, תוך שמירה והגברת זמינות התורים לישראלים ותוך מניעת השתלטות של נורמות התנהגות פסולות. המדיניות ברמב"ם היא להעניק טיפול רפואי לתיירים תמורת תשלום המכסה את העלויות הכרוכות במתן הטיפול, תוך יצירת מקורות חדשים המאפשרים השקעה בתשתיות בית החולים לטובת שיפור הטיפול בתושבי ישראל. התורים לפעולות נקבעים ע"פ שיקולים רפואיים מחוץ לשעות העבודה הרגילות ו/או על בסיס מקום פנוי ו/או על בסיס תוספת משאבים ולא על חשבון המטופל הישראלי.

שיטה להסדרת הנושא על פי המודל הפועל ברמב"ם הועברה לתת הועדה של ועדת גרמן בראשותו של פרופ' קנדל. השיטה מבוססת על בקרת מספר התיירים (ולא היקף ההכנסות), מיקסום ההכנסות תוך מיזעור הנטל על המערכת הציבורית, הבטחת אי פגיעה בזמינות התורים לישראלים והבטחת מקורות תקציביים משמעותיים למערכת הציבורית. כאשר מספר התיירים הינו מוגבל (לדוגמא – עד 10% ממספר המטופלים בביה"ח) הרי שמין הסתם לא תיווצר העדפה לטפל בהם.

הקביעה לפיה בבית חולים ציבורי התגמול עבור תייר מרפא יהיה זהה לתגמול עבור טיפול בחולה ישראלי אינה מתאימה ופוגעת בבית החולים. כתוצאה מכך, עלולות להתרחש שתי תופעות שאינן לטובת מערכת הרפואה הציבורית:

• הפעילות תועבר לבתי חולים פרטיים (בהם אין הגבלה על תגמול הרופאים);
• במקביל, וחמור מכך, עלול להיווצר  תמריץ כלכלי לתשלומים "מתחת לשולחן".

 למרבה הצער, עקב ההנחיות החדשות של משרד הבריאות בעניין התעריפים והתיגמול עבור פעילות תיירות המרפא, הנחיות אשר יצאו משולחנו של מנכ"ל משרד הבריאות ערב פרישתו ובטרם סיימה תת הועדה בראשותו של פרופ' קנדל את עבודתה,  אנו עדים כבר עתה לירידה בפעילות התיירות בבתי החולים הציבוריים (זליגה לבתי החולים הפרטיים), הגורמת לנזק כלכלי ותדמיתי עצום. זו ירייה ברגל!

יש עתיד?

מצב מתמיד של "חיים על פי התהום" אינו בריא לבתי החולים ולציבור ומשרת אינטרסים של גורמים המעוניינים בכך שבתי החולים יהיו בעמדה כלכלית נחותה ויתקשו להתרומם "מעל המים".

הגיע הזמן

לטפל במחסור התקציבי הכבד הקיים בבתי החולים על ידי התאמת תקציבי השכר ותקציבי התפעול להוצאות בפועל.

הגיע הזמן

לתקן את העיוותים הקיימים כיום, ולהזרים חלק מאותם מיליארדים בחזרה אל מערכת הבריאות הציבורית, יש מקום לאפשר לבעלי ביטוח פרטי לבחור את המנתח שלהם בכל בית חולים. מוצע להפעיל מנגנון שיאפשר למטופלים לקיים את זכויותיהם הבסיסיות ביותר: לבחור את הרופא המנתח במידה ויש להם העדפה, לבחור את המוסד הרפואי שבו יטופלו ולנצל את הביטוח הנוסף עליו שילמו ממיטב כספם במקום המועדף עליהם. ואם המטופל יבחר בבי"ח ציבורי (הבחירה תמיד תיוותר בידי המטופל), אז למה לא?

הגיע הזמן

לאפשר לאזרחים להשתמש בביטוחים שלהם בבתי החולים הממשלתיים ולא רק בבתי החולים הפרטיים. לא מדובר רק באפשרות לבחירת רופא מנתח אלא במגוון טיפולים ובדיקות כולל בדיקות סקר תקופתיות, בדיקות גנטיות, מעקב הריון, IVF מעבר לסל, רפואת כאב, רפואה משלימה, טיפול בהשמנה, רפואה אסתטית, בדיקות דימות, חוות דעת שנייה, ועוד. הרחבת היצע ספקי השירותים הניתנים במסגרת הביטוחים תביא לשיפור שירותי הרפואה למבוטחים.

הגיע הזמן

להפסיק לחסום את פעילות תאגידי הבריאות ולהקל את הרגולציה הקיימת מתוך הבנה שהתאגידים מהווים מנוע צמיחה ומנוף לפיתוח בתי החולים. כתוצאה מהעדר תקצוב מספק של המדינה, פועלים תאגידי הבריאות למען הגדלת המקורות של המרכז הרפואי. לפיכך, יש להקל על התאגידים, ולאפשר להם הרחבת פעילות לטובת האזרח. כל פגיעה בתאגידים הינה פגיעה ישירה בבתי החולים הממשלתיים.

התוצאה של שילוב הפתרונות המוצעים תיצור איזונים סבירים בין המערכת הציבורית והפרטית תוך שמירה על רופאים איכותיים בתוך המערכת הציבורית, לטובת כלל הציבור ולטובת חינוך דור הרופאים הבא, תביא לניצול יעיל יותר של משאבים ציבוריים בשעות אחה"צ והערב ותייצר תוספת הכנסה לבתי החולים ולמערכת הציבורית.

אני מאמינה שלפנינו הזדמנות אמיתית לשנות את המצב ולחזק את הרפואה הציבורית למען אזרחי המדינה. בואו ננצל אותה בחוכמה.

Read Full Post »

המלכוד המשולש: האם ניתן לקיים מערכת בריאות שהיא גם שוויונית, גם מתקדמת מבחינה טכנולוגית, וגם אינה מהווה נטל הולך וגדל על תקציב המדינה?

רשומה זו מבוססת על מחקר שערכתי עבור מכון ירושלים לחקר שווקים, הנוגע לניסיונותיהן של מדינות שונות לשלב בין פרטי וציבורי במערכת הבריאות.

העיקר הבריאות

בריאות זה עניין חשוב – יש שיאמרו הכי חשוב. במהלך מאה השנים האחרונות אזרחיהן של מדינות מפותחות בכל העשירונים הלכו והתעשרו: כיום הם יכולים להרשות לעצמם לאכול בשר כל יום, לרובם המכריע יש את היכולת לממן לעצמם מגורים בדירה עם קירות אבן (לפחות בשכירות), ועם השיפורים הטכנולוגים הגיעו שלל המצאות שהפכו את החיים לנוחים יותר. אך דבר אחד נשאר: אנשים עדיין נעשים חולים, גם אם פחות ובגילאים מאוחרים יותר, ובסופו של דבר הם עדיין מתים. על כן, אין זה פלא שלאחר שסיימו לספק את מרבית צרכיהם האחרים עברו אזרחי המדינות המפותחות להשקיע יותר ויותר באותו תחום אחרון של חוסר נוחות – בבריאות. ראו למשל את התרשים הזה המבוסס על נתונים אמריקנים:

            מקור לנתונים: כאן

כשלעצמה, השקעה הולכת וגדלה בבריאות לא מהווה בעיה. תופעה מעניינת, חשובה, אבל בעיה? אם זה מה שאנשים רוצים לעשות עם כספם, מי אנחנו שנטען שהם טועים?

הבעיה היא שמלכתחילה שוק הבריאות אינו שוק רגיל: הוא רווי בכשלי אינפורמציה ובמוצרים ציבוריים שבגללם בדרך כלל מדינות הן הספקיות העיקריות של מוצרי בריאות, ולכן העלייה הזו היא על חשבון תקציב הממשלה. מדינות העולם המפותחות עומדות מול הנתונים מעט משותקות: המגמה ברורה, רצונו של הציבור ידוע, אך המערכת הציבורית איננה מסוגלת להתמודד איתו. למעשה, היא נתונה במלכוד הכולל שלוש "צלעות".

צלע ראשונה: הביקוש

מרבית החוקרים בתחום מסכימים כי הגידול בהוצאות הפרטיות והציבוריות על בריאות נובע בעיקרו משיפורים טכנולוגיים, בעוד שגורמים אחרים כגון הזדקנות האוכלוסייה הם משניים. הטכנולוגיות החדשות מאפשרות לבצע טיפולים באופן בטוח יותר ולעיתים גם זול יותר, אך סך הכל ההוצאה היא מכפלת המחיר לטיפול במספר הטיפולים, ובמקרה הנפוץ עבור טכנולוגיות רפואיות חדשות העלייה במספר הטיפולים היא דומיננטית יותר מאשר הירידה שלעיתים מתרחשת במחיר לטיפול יחיד.

למשל, אחד הדוגמאות בנושא זה הוא קולציסטקטומיה – ניתוח שמבוצע עקב סיבוכים של אבנים בכיס המרה. בעבר בוצע הניתוח בשיטה הפתוחה, במסגרתה חותכים את חלקה הימני של הבטן, המנתח בוחן את צינור המרה ומוציא ממנו את האבנים שנתקעו בו. החל מראשית שנות התשעים החלה להיות נפוצה שיטת ניתוח חדשה, לפרוסקופיה, המבוססת על חדירה לבטנו של המנותח דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן, וביצוע הניתוח בפיקוח מצלמה המעבירה לצוות הרפואי שידור וידאו של מקום הניתוח. שיטה זו הורידה את מחירי הניתוח ב-25%, אבל הובילה לגידול של 60% במספר הטיפולים המבוצעים, מה שגרר גידול בהוצאות הכוללות. תופעה זו של גידול בכמות המגמד את ההורדה במחיר פר טיפול ומוביל לגידול בהוצאה הכוללת חוזרת על עצמה גם בנוגע לטכנולוגיות אחרות. היא נובעת בין השאר גם מכיוון שטכנולוגיות חדשות מאפשרות לטפל בחולים שהיו בדרגת סיכון גבוהה מדי עבור שימוש בטכנולוגיות הקודמות.

לעיתים ישנם שירותים משלימים להופעתן של טכנולוגיות חדשות, שהשימוש בהם גדל עקב השימוש בטכנולוגיות. למשל, טכנולוגיות דימות חדשות מאפשרות לשפר את תוצאותיהם של ניתוחים, וכך מגדילות את הסיכוי שמטופל יבחר לעבור ניתוח. לעיתים שיפור בטיפול במחלה מסוימת המפחית את התמותה גורר גידול בהוצאות על מחלות אחרות האופייניות לחולים במחלה הראשונה. למשל, השיפור בטיפול במחלת לב כלילית הוביל לגידול במקרי אי-ספיקת כליות, והירידה בתמותה ממחלות לב שונות הגבירה את תדירות הטיפולים והתמותה מסרטן. גם עבור שירותי רפואה מונעת המיועדים למנוע סיבוכים רפואיים עתידיים, העדויות הנוכחיות מראות כי הם אינם חוסכים בעלויות אלא מגדילים אותן.

כמובן, הגידול בהוצאות אינו אומר ששילובן של הטכנולוגיות היא תופעה שלילית. אנשים בוחרים להוציא את כספם על טכנולוגיות רפואיות מכיוון שהטכנולוגיות האלו משפרות את איכות חייהם באופן דרמטי, ההוצאה הזו חשובה עבורם יותר מההוצאה על נושאים אחרים – בייחוד עבור אוכלוסייה שהולכת ונעשית מבוגרת יותר בממוצע. לאנשים כיום בכל העשירונים ובכל המדינות המפותחות יש יותר כסף פנוי מאשר לפני עשרים או שלושים שנים, ולכן לא פלא שהם רוצים להוציא יותר.

הביקוש לטכנולוגיות הרפואיות המתקדמות הולך וגדל ואי אפשר להעלים אותו, והתחרות רק מעצימה את המגמה. האינטרנט ומהפכת המידע הפיצו לכל דורש אינפורמציה אודות הרופאים הטובים ביותר, וחולים במצבים קשים מוכנים להוציא את כל כספם תמורת הרופא הטוב ביותר בתחום – גם אם בפועל זה כמעט שלא ישפר את סיכויי הצלחת הניתוח. אחרים מוכנים לטוס ולהקיף חצי מהעולם ולהשקיע הרבה מאוד כסף רק על מנת להשיג את הרופאים הטובים ביותר והטכנולוגיות המתקדמות ביותר הממוקמות בארץ רחוקה. בכל מקום שבו מנסים לדכא את הביקוש הזה נוצר שוק שחור, או שהאנשים מצביעים ברגליים וטסים לארצות אחרות על מנת לעבור שם טיפולים רפואיים.

צלע שנייה: השאיפה לשוויוניות

אורח חייהם של עניים שונה במובנים רבים מאורח חייהם של אנשים בעשירונים העליונים: עניים נוסעים באוטובוסים בעוד שלאנשי מעמד הביניים יש מכוניות, עניים אוכלים מזון פחות בריא, עניים עובדים בעבודות פיזיות יותר, עניים טסים פחות לחו"ל, וכך הלאה. עם מרבית ההבדלים האלו הציבור במדינות מפותחות יכול לחיות, לפחות עד לרמה מסוימת – אך מידת השוויוניות של הטיפול הרפואי נחשבת בעיני מרבית האנשים כרמה אחרת לגמרי. עצם הרעיון של אדם עני שנפטר מכיוון שלא קיבל טיפול רפואי שאדם בעשירון 8-9 מסוגל להרשות לעצמו מסוגל לזעזע אפילו אנשים כמוני, שבדרך כלל פחות אכפת להם משוויוניות. זו כבר פגיעה מהותית בשוויון ההזדמנויות.

מכיוון שאי השוויון בהכנסות גדל בשנים האחרונות בכל המדינות המפותחות, גם אי השוויון ביכולת להוציא כסף על טכנולוגיות רפואיות חדשות גדל. התעשרותם (והזדקנותם) של האחוזונים העליונים מעודדת חברות בתחום הרפואה לפתח מוצרים יקרים עבורם. אז למה שלא ניתן לעניים פשוט את מה שהם מבקשים על חשבון משלם המיסים?

שאלה זו מובילה אותנו לזרוע השלישית של המלכוד.

צלע שלישית: תקציב הממשלה

מדינות אינן יכולות להעניק את הגישה לטכנולוגיות המתקדמות ביותר לכלל אזרחיהן בחינם, מכיוון שהמחיר משפיע על תדירות השימוש. אם כולם יקבלו גישה לטיפולים המתקדמים ביותר בחינם, ללא השתתפות עצמית, ההוצאות יזנקו לשמיים.

חברות בתחום הרפואה וקליניקות פרטיות רוצות (כמו כל חברה אחרת) למכור כמה שיותר, ובמקומות רבים בעולם הן מצליחות להשפיע על התמריצים של הרופאים המתפקדים בתור "שומרי סף", כך שלרופאים משתלם לשלוח אנשים לטיפולים גם כאשר הטיפולים האלו אינם הכרחיים. אני לא אומר כאן שהרופאים הם לא הגונים, אבל ישנם שוליים אפורים רחבים למדי שבתוכם לא ברור כל כך האם אדם כזה או אחר זקוק לטיפול החדשני ביותר או לניתוח המסובך ביותר, וכאן התמריצים הכספיים של הרופאים משפיעים מאוד, כפי שהעלו שלל מחקרים בנושא (למשל, ראו כאן). הדבר היחיד שיכול לעצור את הרופאים מלשווק לנו טיפולים שאיננו זקוקים להם הוא אותו הדבר שעוצר את מוכרי המכוניות מלשווק לנו מכוניות שאיננו זקוקים להן – המחיר שאנחנו משלמים.

כאשר ישנה צמיחה מדינות יכולות להרשות לעצמן להגדיל את הוצאות הבריאות הציבוריות. אבל בפועל, כפי שניתן לראות בתרשים הבא, הוצאות הבריאות הציבוריות גדלות יותר מהר מהצמיחה בתוצר.

            מקור: OECD

חשוב לציין שיש מדינות עם מגמות מעט שונות מבחינת היחס בין ההוצאות לתוצר, לפחות בעשור האחרון, וישראל בתוכן. אך על טווח זמן רחב יותר המגמה זהה אצל כולן – ההוצאות על הבריאות גדלות יותר מהר מהתוצר, וזהו אינו מצב שיכול להחזיק מעמד לאורך זמן.

וכך עובד המלכוד:

רציתם להתמודד עם הביקושים על ידי הכנסת מוצרים נוספים לסל הציבורי כדי שלא לפגוע בשוויוניות? הקפצתם את ההוצאה הציבורית על בריאות ואת הוצאות הממשלה באופן בלתי ניתן לשליטה. מכיוון שאנשים כבר התרגלו לקבל טיפול מסוים בחינם, שום פוליטיקאי לא יוכל להגיד להם בעתיד שעכשיו למדינה נגמר הכסף והם צריכים לשלם עבורו. בסופו של דבר יגיע הגירעון ומישהו יצטרך לבצע קיצוצים קשים.

לא הכנסתם את המוצרים החדשים לסל הציבורי, או שהכנסתם והגדלתם את השתתפות העצמית בהתאם? פגעתם בשוויוניות, צפו לסיפור קורע לב בעיתונות אודות ילדה ענייה החולה בסרטן שהוריה אינם מסוגלים לממן תרופה חדשה.

לא הכנסתם את המוצרים לסל הציבורי וניסיתם למנוע מאנשי מעמד הביניים לצרוך אותם באופן פרטי? קיבלתם רפואה שחורה, צפו לתחקירים עיתונאיים אודות רופאים המקבלים מעטפות מזומנים מתחת לשולחן. איך ניתן לצאת מזה?

הפתרון: לבחור בדרך האמצע, שילוב חלקי של פרטי וציבורי

אין דרך לצאת מזה. המלכוד לא יעלם לשום מקום, הוא רק הולך ומתגבר ומושך את מדינות העולם לתוך ביצה טובענית של חובות ואי שוויון. האפשרות היחידה היא לנסות לאזן את צלעות המלכוד באופן שאפשר לחיות איתו: לאפשר לאנשים לבטא את הביקושים שלהם, לנסות להשתמש בכסף שהעשירים מוכנים לשלם כדי לקבל את הרופאים הטובים ביותר על מנת לחזק את המערכת הציבורית ולממן את הטיפולים החדשניים גם עבור עניים, לגרום לציבור לשלם מחיר על טיפולים רפואיים שיתכן שיהיו מיותרים אך לסבסד אותם באופן מרוכז עבור עניים, וכך הלאה. לנסות לגרום לצלע של הביקושים מצד העשירים לתמוך בצלע של השוויוניות, ולפקח על המערכת על מנת שהעסק לא יתפוצץ. לשם כך נדרש לשלב מנגנונים פרטיים בתוך מערכת הבריאות הציבורית, מהלך שיוצר התנגדות עזה במדינת ישראל בתקופה האחרונה.

נייר העמדה שהכנתי עבור מכון ירושלים לחקר שווקים מתאר בפירוט כיצד מדינות שונות מנסות להתמודד עם המלכוד הזה על ידי שילוב מנגנונים פרטיים במערכת הציבורית. להלן הנושאים המרכזיים שסקרתי במסגרתו:

1. שר"פ

כתבתי כבר בעבר על יישום שר"פ בישראל – האפשרות לבחור רופא מנתח בבתי חולים ציבוריים. שר"פ הוא אחת הדרכים שבהן ניתן להשתמש בזרוע הראשונה, בביקוש, על מנת לתמוך בזרוע השנייה, בשאיפה לשוויוניות, מבלי לפרוץ את מגבלות התקציב: השכבות היותר מבוססות באוכלוסייה ישלמו על השר"פ, בתי החולים יקבלו שיעור מההכנסות ויוכלו לשמר אצלם רופאים בכירים במשך כל שעות היממה, ובני השכבות הפחות מבוססות ייהנו מכך.

עצם הרעיון של רופאים המקבלים מטופלים "פרטיים" בבית חולים ציבורי הוא לא המצאה ישראלית: הסדרים דומים קיימים כבר עשרות שנים בצרפת ובאירלנד, ובעשור האחרון הם התפתחו גם באוסטרליה ובריטניה. במסגרת ההסדרים האלו מטופלים בעלי ביטוח פרטי שבוחרים להפעיל אותו מסוגלים לבחור לעצמם את הרופאים, לקבל חדרי אשפוז נוחים יותר, לקבל עיתונים ואפילו משקאות אלכוהוליים (בבריטניה).

בשלושת הארצות האחרונות (ובייחוד באוסטרליה) מצאתי דיונים שמזכירים את הדיונים בארץ בנידון, כאשר תומכי ההסדר מצביעים על יכולתו להשאיר רופאים בכירים במערכת הציבורית ולתרום להכנסות בתי החולים בעוד שהמתנגדים מוטרדים מהפגיעה בשוויוניות ומהאפשרות של רופאים לשכנע מטופלים במצבי חירום להפעיל את הביטוחים שלהם. אחת ההצעות בארץ בנידון, אגב, היא לאשר שר"פ רק בניתוחים שאינם דחופים.

2. תיירות רפואית

תיירות רפואית היא דרך נוספת שבה המערכת הציבורית מסוגלת להשיג מקורות תקציביים נוספים. למעשה תיירות רפואית נפוצה כבר אלפי שנים, וגם בתקופת יוון ורומא העתיקות אנשים היו מוכנים לנדוד למקומות רחוקים על מנת לבקר בבתי המרפא הנחשבים.

במסגרת הסקירה הבאתי בתור דוגמה את התיירות הרפואית הנהוגה בבתי חולים ציבוריים בבריטניה ובגרמניה, אך ניתן למצוא דוגמאות כמעט מכל מדינה מפותחת. באתרי האינטרנט של בתי החולים (שחלקם בתי חולים אוניברסיטאיים) ניתן למצוא עמודים המיועדים לתיירים זרים, עם הסברים בשפות כגון ערבית ורוסית, מכיוון שרבים מהלקוחות מחו"ל מגיעים ממדינות המפרץ הפרסי וממדינות ברית המועצות לשעבר. בתי החולים אף מעסיקים אנשי צוות הדוברים שפות זרות.

באופן כללי תיירים רפואיים מגיעים ממדינות מפותחות למדינות מפותחות אחרות בעקבות עלויות זולות יותר ותורים קצרים יותר, הם מגיעים ממדינות עולם שלישי למדינות מפותחות בעקבות טכנולוגיות חדשות ורופאים בכירים, והם מגיעים ממדינות מפותחות למדינות עולם שלישי כגון תאילנד והודו בעקבות עלויות זולות יותר.

גם בישראל קיימת תיירות רפואית, אך במקום לראותה כהזדמנות, כענף יצוא חשוב המבוסס על יתרונות יחסיים אמיתיים, הדיון הציבורי יוצא מנקודת הנחה שהתיירות הזו מגיעה על חשבון הטיפול בחולים מקומיים והיחס אליה היא כאל תופעה שלילית מעיקרה. לאור מיקומה הגיאוגרפי, רמתה הטכנולוגית ומידת היעילות של מערכת הבריאות הישראלית, תיירות רפואית יכולה להוות הזדמנות משמעותית שתתרום רבות למשק. למשל, ניתן למשוך מטופלים ממדינות ערב לבתי חולים ערביים בצפון הארץ, ולנצל לשם כך את התפוצה הרבה של ערבים-ישראלים במקצועות הרפואה והבריאות באוניברסיטאות, וכך גם לגבי מטופלים ממדינות ברית המועצות לשעבר. על ידי פיקוח מתאים ניתן לוודא כי התיירות הרפואית לא תפגע במערכת הציבורית, ובכל אופן לא הצלחתי למצוא ביקורות דומות בארצות מפותחות אחרות (אם כי כן לגבי תאילנד).

3. ביטוחים משלימים ופרטיים

בארצות מפותחות רבות קיימים ביטוחי בריאות פרטיים המחליפים את ביטוחי הבריאות הציבוריים, או ביטוחי בריאות משלימים העוסקים בנושאים שאינם מכוסים במסגרת הביטוח הציבורי. במסגרת הסקירה תיארתי את המצב הקיים בהולנד, צרפת, קנדה ושוויץ. בכל המדינות שנסקרו במסגרת עבודה זו וכן במדינות רבות נוספות חלקם של ביטוחי הבריאות הפרטיים בסקטור הבריאות נמצא במגמת גידול. ישנן מדינות כגון שבדיה שבהן לביטוחים אלו יש תפקיד קטן יותר באופן יחסי, אך גם שם לרוב המגמה זהה.

במהלך הסקירה נתקלתי מספר פעמים בטענה האומרת כי יש להעביר נושאים שונים מהביטוח הציבורי לביטוח הפרטי, או לפחות לא להכניס נושאים חדשים לביטוח הציבורי, וזאת על מנת שטכנולוגיות רפואיות חדשות לא יגדילו את ההוצאות הציבוריות על בריאות ויכבידו על תקציב הממשלה. כך מאפשרים הביטוחים המשלימים להיענות לביקושים מבלי להגדיל את הנטל על תקציב המדינה.

טענה נוספת שעולה היא כי הביטוחים הפרטיים מגדילים את מידת החופש של אזרחי המדינה לבחור בעצמם את רמת הכיסוי הנדרשת, ואף לבחור בתי חולים ורופאים. אם נניח שאדם עני מעוניין להשקיע בלימודים האקדמיים של ילדיו ולא ברכישת ביטוח חובה יקר, האם זה נכון מצד המדינה למנוע ממנו את האפשרות הזו?

יחד עם זאת, בכל המדינות שנסקרו קיים ויכוח ציבורי בנושא וישנם רבים המודאגים מהפגיעה במידת השוויוניות ומכך שביטוחים פרטיים ידחפו להגדלת ההוצאה הכוללת על בריאות. בחלק מהמדינות הממשלות מסבסדות ביטוחים פרטיים רק עבור עניים על מנת להתמודד עם הפגיעה במידת השוויוניות במערכת – מה שניתן לעשות גם בארץ.

סיכום

ההמלצות המסתמנות של ועדת גרמן החלו לדלוף לעיתונות בשבועות האחרונים. ככל הנראה הן יהוו פשרה נוספת בין הצלעות המנוגדות של המלכוד שהזכרתי, בהתאם ליחסי הכוחות ולדעות השונות של חברי הועדה. התקשורת, אם לשפוט על פי ניסיון העבר, לא תבין את המלכוד ואת הצורך למצוא פשרה. אולי יהיו האשמות ב"הפרטת מערכת הבריאות", או דרישות לביטול מוחלט של הביטוחים המשלימים. קל לדרוש מהממשלה לממן עוד ועוד דברים על חשבונה, אבל כאשר שר האוצר מודיע על העלאת המיסים הנדרשת לשם כך התקשורת לא נוטה להתייצב מאחוריו…

איני יודע מהו האיזון הרצוי עבור מדינת ישראל. זהו נושא מורכב וקשה. ההוצאה הפרטית על בריאות בארץ היא גבוהה בהשוואה בין לאומית, אבל זה לא אומר שישנו שילוב של מנגנונים פרטיים במערכת הציבורית בישראל. ההוצאה הזו גבוהה בין השאר מפני שישראלים רבים משתמשים בתשתיות כפולות שנבנו בבתי חולים פרטיים, עקב האיסור על השר"פ בבתי החולים הציבוריים.

מטרתה של רשומה זו ושל המחקר שערכתי עבור מכון ירושלים לחקר שווקים היא להציג את המלכוד ואת המצב בעולם באופן שהוא, לדעתי, חסר במסגרת הדיון הציבורי במדינת ישראל. מדיניות בריאות חייבת להתחשב לא רק בשאיפה לשוויוניות, אלא גם בביקושים ההולכים וגדלים, בטכנולוגיות החדשות והיקרות ובמגבלות התקציביות של הממשלה. מדיניות אשר תנסה לבלום את השילוב בין פרטי וציבורי על ידי הוצאה מחוץ לחוק של הביקושים תגרום ליצירת שוק שחור ולנדידת מטופלים לחו"ל, מדיניות אשר תנסה לבטל את השילוב בין פרטי לציבורי בתוך המערכת הציבורית רק תדחוף את הציבור בכיוונם של בתי החולים הפרטיים וביטוחי הבריאות הפרטיים ותגדיל את אי-השוויון בבריאות, ומדיניות אשר תתמקד בעדכון מתאים של שיעורי המס וסל הבריאות לא תצליח לעמוד בקצב ותהפוך לנטל כבד על תקציב הממשלה. האוצר לא ייתן מספיק כסף כי לא תהיה לו ברירה, ובעוד עשור תקום ועדה נוספת ושוב פעם ידברו על שחיקה בתקציבים.

הדרך הטובה ביותר להתמודד עם המלכוד היא לאפשר לצלעותיו לתמוך אחת בשנייה על ידי שילוב מנגנונים פרטיים במערכת הציבורית, וזו הדרך שבה בוחרות מדינות מפותחות רבות אחרות. בואו ננסה, לשם שינוי, להיות חכמים כמוהן.

Read Full Post »

על הקשר בין השר"פ לבין המשבר בבית החולים הדסה

אפשר לומר הרבה דברים על קריסתו של בית החולים הדסה.

אפשר לומר שהתנהלות בית החולים הייתה בזבזנית. אפשר לומר שהייתה כאן בעיה של "סיכון מוסרי" – מנהלים שידעו שהממשלה לא תיתן לגוף שבראשו הם עומדים ליפול ולכן אין בעיה להמשיך ולקחת הלוואות. אפשר לומר שהיחסים בין בתי החולים לבין קופות החולים בארץ הם בעייתיים, ובתי החולים נאלצים להעניק לקופות החולים הנחות גבוהות מדי. אפשר לומר שהמבנה התאגידי של בתי החולים הוא לא מושלם.

אבל יש דבר אחד שאי אפשר לומר: שהקריסה הזו מלמדת אותנו משהו, לחיוב או לשלילה, על הצורך ליישם שר"פ (בחירת רופא בתשלום) בבתי חולים ציבוריים במדינת ישראל. הקישור שעושים עיתונאים רבים ופוליטיקאים בין נפילתה של הדסה לבין השר"פ הוא מוטעה ומטעה. נפרט את הסיבות לכך.

1. השר"פ בהדסה קיים כבר שנים רבות

על פי מחקר של לאה אחדות וגבי בן נון ממכון ואן-ליר, השר"פ בבית החולים הדסה קיים כבר משנת 1954. במהלך שישים השנים שעברו מאז הפך הדסה לאחד מבתי החולים המפוארים ביותר במדינת ישראל, ורבים יגידו שהוא הטוב מכולם בתחומים מסוימים – במידה רבה בזכות יכולתו למשוך אליו את טובי הרופאים בארץ. יציבותו הפיננסית במהלך שישים השנים הללו לא נפלה מיציבותם של כל שאר בתי החולים בארץ, והגורמים שהשתנו בשנים האחרונות ותרמו למשבר – התמיכה של ארגון נשות הדסה ואולי גם הסכמים חדשים ושינויים רגולטורים – אינם קשורים לשר"פ. למעשה, עובדה יחידה זו מספיקה על מנת להאיר באור מגוחך למדי את כל אותם אנשים שמנסים לקשר בין השר"פ לבין האתגרים הנוכחיים שאיתם מתמודד בית החולים, אבל ישנן עוד מספר עובדות שהם "שוכחים" להזכיר.

2. קיים שר"פ גם בבתי חולים אחרים שלא חוו קריסה

על פי אותו המחקר שהזכרתי בסעיף הקודם, השר"פ קיים בבית החולים שערי צדק משנת 1976, והוא קיים גם שנים רבות בבית החולים ביקור חולים, אם כי לא הצלחתי למצוא תיעוד לגבי שנת ההתחלה. לאור המלצותיה של וועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל בראשותה של השופטת שושנה נתניהו, שפורסמו בשנת 1990, התפתחו במהלך שנות התשעים הסדרי שר"פ גם בבתי החולים איכילוב, אסף הרופא, רמב"ם ושיבא. בשנת 2000 פנתה קופת החולים מכבי למשרדי הממשלה וליועץ המשפטי לממשלה בבקשה לבחון את חוקיות הסדרי השר"פ בבתי החולים הממשלתיים (בית החולים הפרטי אסותא, שהשר"פ מהווה עבורו תחרות, הוא בבעלות קופת החולים מכבי), ובשנת 2002 פרסם היועץ את עמדתו וקבע כי יש להפסיק את הפעלת השר"פ עקב היעדר כללים המסדירים את הנושא.

באף אחד מהמקרים הללו, ככל הידוע לי, לא הוביל השר"פ לקריסתו של בית חולים כלשהו. גם בעולם קיימים הסדרים דומים לשר"פ באוסטרליה, אירלנד, בריטניה וצרפת. גם שם לא ידוע לי על מקרה שבו הם גרמו לקריסתו של בית חולים כלשהו. מה שלא יהיה הפתרון למשבר בהדסה, אין שום סיבה לחשוב שהוא צריך לכלול את הפסקה מוחלטת של השר"פ.

3. השר"פ בהדסה תרם להכנסות בית החולים

על פי הכתבות השונות, 15% – 16% מהכנסות השר"פ הגיעו לבית החולים. בנוסף לכך, השר"פ אפשר לבית החולים הדסה למשוך אליו את טובי הרופאים בארץ. לכן בהחלט ייתכן שלולא השר"פ מצבו הפיננסי של בית החולים היה גרוע הרבה יותר, ומנהלי בית החולים מעוניינים להרחיב את ההכנסות מהשר"פ ולא לצמצם אותם. גורם שמגדיל את הכנסות בית החולים לא יכול, מתמטית, להגדיל את הגירעון שלו – אלא אם השר"פ הוביל לגידול בשכר רופאי ועובדי בתי החולים שהוא מעבר למה שקיבלו הרופאים המועסקים ישירות במסגרת הפעילות הפרטית. במקרה הזה הבעיה היא עם שכר הרופאים בהדסה, לא עם עצם קיומו של השר"פ, וכל מה שנדרש זה לתקן את חוזי ההעסקה בהתאם.

כמו שבירושלים יש רופאים שבזכות השר"פ קיבלו שכר גבוה, כך במרכז הארץ יש רופאים שבזכות עבודתם בקליניקות פרטיות ובבתי חולים פרטיים מקבלים שכר גבוה, ולא ברור אם יש הבדל בהשפעות על "נורמות השכר" של עובדים אחרים בבתי החולים בין שני המקרים האלו. כפי שכתבתי בעבר, החלופה לשר"פ היא לא ביטול מערכת הבריאות הפרטית, אלא המשך הגידול של בתי החולים הפרטיים שימשכו אליהם את טובי הרופאים ואת העשירונים העליונים של החולים.

אנחנו חיים בעולם שבו מתכנת טוב שווה לחברה שבה הוא עובד פי כמה ממתכנת גרוע, ובאותו האופן רופא טוב שווה לבית החולים או למטופלים שמעוניינים לשלם על הטיפול הרבה יותר מאשר רופא גרוע. וכן, יש בארץ כמה רופאים ממש טובים ששווים הרבה מאוד כסף, ואין סיבה לקנא בהם. אם חס וחלילה יום אחד הגברת יחימוביץ' תזדקק לניתוח מסובך אין לי ספק שהיא תרצה להשתמש במיטב כספה על מנת להשיג לעצמה את המנתח הטוב ביותר שקיים – בדיוק כפי שאנשים עשירים רוכשים לעצמם מכוניות יקרות ובטיחותיות יותר, או דירות גדולות יותר. אם הצעותיה לביטול השר"פ יתקבלו, היא תעבור את הניתוח הזה אצל מנתח באסותא והכסף שהיא תשלם יתחלק בין המנתח לבין בית החולים הפרטי. אם הצעותיה לא יתקבלו והשר"פ ייושם גם במרכז הארץ, היא תעבור את הניתוח בבית חולים ציבורי וחלק מהכסף שהיא תשלם יוקדש לחיזוק המערכת הציבורית.

4. השר"פ בהדסה לא היה מפוקח

כל ההצעות שנבחנות בוועדת גרמן ליישום עתידי של שר"פ בבתי החולים הציבוריים בישראל הן הצעות לשר"פ תחת פיקוח של משרד הבריאות או רגולטורים אחרים על המחירים והכמויות של הטיפולים המבוצעים (למשל, מספר הטיפולים הפרטיים של מחלקה מסוימת בתקופה מסוימת לא יוכל לעלות מעל ערך מסוים, ורווחי הרופאים לא יוכלו לעלות מעל ערך מסוים). השר"פ בבית החולים הדסה לא היה תחת פיקוח, ולכן זה מגוחך לטעון שהוא מוכיח שפיקוח כזה יכשל ולא ניתן ללמוד ממנו כיצד יראו תוצאותיו של שר"פ מפוקח.

לסיכום, השר"פ לא גרם למשבר הנוכחי בבית החולים הדסה, וגם אם הוא היה גורם לא היינו יכולים להסיק מכך דבר לגבי השפעותיו של שר"פ מפוקח בבתי חולים אחרים.  איני יודע מהו הפתרון הנכון למשבר, אך אני מקווה שהצעדים שינקטו לא יהרסו את אחד מאיי המצויינות הבודדים שקיימים במגזר הציבורי הישראלי.

ניתן ורצוי לקיים דיון אודות נחיצותו של השר"פ, ויש טיעונים חזקים בעד ונגד, אבל המשבר בהדסה אינו קשור לעניין. הקישור בין הפרשה לבין הדיון על השר"פ מצביעה על רמתו הנמוכה להחריד של הדיון התקשורתי והציבורי במדינת ישראל ועל הפלורליזם שכמעט ואינו קיים בעיתונות הכלכלית בנושאים מסוימים. במדינה דמוקרטית שבה אנקדוטות חשובות יותר מעובדות ורגשות חשובים יותר מנתונים המדיניות שתוביל הממשלה תהיה בהתאם, והתוצאות יהיו התנגשות כואבת עם המציאות.

Read Full Post »

שר"פ בבתי חולים ציבוריים

הקדמה

ישנן שתי גישות אפשריות לכתיבה על שר"פ בבתי חולים ציבוריים (האפשרות לבחירת רופא בתשלום).

הגישה הראשונה היא לספר לציבור את מה שהוא רוצה לשמוע: שדופקים אותו, שהשר"פ הוא עוד שלב בהפרטת מערכת הבריאות הקורסת, שהמדיניות מכוונת אך ורק על ידי בצע כסף ונשלטת על ידי קבוצות של אינטרסנטים או "ניאו-ליברלים" מרושעים, ושכל הפוליטיקאים הם או מושחתים, או טיפשים, או גם וגם. ניתן להכניס את השר"פ אל תוך השבלונה המוכרת אם מזניחים חלק גדול מהפרטים, זה מה שאנשי תקשורת מסוימים עושים בשבועות האחרונים, והציבור כמובן מתגמל אותם ברכישת עיתונים ורייטינג גבוה לתכניות רדיו וטלוויזיה.

הגישה השנייה היא לנסות ולתאר את האמת המורכבת. כפי שנראה בהמשך, יש הרבה בעיות עם הסיפור הפשוט של אלו הנוקטים בגישה הראשונה. בהחלט ייתכן כי שר"פ בבתי חולים הוא דווקא הדרך הטובה ביותר להציל את בתי החולים הציבוריים משקיעתם, למנוע מרופאים טובים לעזוב את המערכת הציבורית או להגר לחו"ל, ולהוזיל את מחירי הרפואה הפרטית עבור כלל הציבור הישראלי.

איך זה ייתכן? פשוט מאוד: במערכת הציבורית חסר כסף ויש תשתיות בלתי מנוצלות, ובמערכת הפרטית יש הרבה כסף. אם בתי החולים הציבוריים יוכלו לתפוס נתח מהשוק הזה ולהשתמש לשם כך בתשתיות בלתי מנוצלות, כולם מרוויחים (מלבד בתי החולים הפרטיים, שלא אכפת לנו מהם במיוחד).

אז כן, לאור הידוע לי והנימוקים שאציג בהמשך אני תומך בהחלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים תחת רגולציה מתאימה. אבל התמיכה שלי היא על תנאי: אני לא יכול לומר בכנות שאני בטוח במאה אחוזים בצדקתי, ונדרש בכל מקרה לבצע מעקב אחרי הנתונים בהמשך ולוודא שהמערכת הציבורית לא נפגעת. אגב, תמיכה מהוססת כזו בשר"פ נרשמה גם מצדם של ארגוני החולים, הגופים המאוגדים היחידים שהאינטרס שלהם זהה לאינטרס הציבורי.

הויכוח הוא לא על קיומה של רפואה פרטית

בשמה של הגישה השנייה שהזכרתי אני הולך לכתוב כאן משהו, ואז לחזור עליו בהמשך עוד עשרות פעמים, מתוך תקווה שבשלב כלשהו זה יקלט גם אצל המתנגדים האוטומטים:

הויכוח שמתנהל כיום הוא לא על עצם קיומה של רפואה פרטית, אלא על רפואה פרטית במתכונת הקיימת אל מול רפואה פרטית במתכונת אחרת, שחלק מהכנסותיה מוקדשות לחיזוק הרפואה הציבורית.

הויכוח על עצם קיומה של רפואה פרטית כבר הוכרע מזמן – ישנו ביקוש עצום בציבור לרפואה פרטית והיא לא הולכת להיעלם. אף אחד מהצדדים בדיון לא מציע לבטל אותה. בכל העולם המפותח יש רפואה פרטית, בכל העולם הנתח שלה הולך וגדל ביחד עם עלויות הבריאות, ובשום מדינה לא מציעים לבטל אותה. למשל, ראו כאן:

"In Sweden, Finland and the UK, increasingly, the private sector is fulfilling work for the state owned national health system. In Sweden, for instance, it is estimated that 30%-50% of primary care (family doctors) will be private and typically owned by large privately held groups within 5 years […] Europeans in all countries are willing to pay a charge for some private healthcare, whether to avoid long queues, to access cosmetic surgery, or to avoid the perceived risk of infection in public-sector hospitals. This is not a small market. In Finland it is estimated that it is worth some €700m a year […] around 10% of Germans have some form of private healthcare insurance which enables them to experience a slightly higher level of comfort during hospital stays."

בית החולים הפרטי אסותא. צילום: ניר קידר

התמריצים לרפואה פרטית עבור הרופאים ועבור המטופלים חזקים יותר מכל מה שממשלה כלשהי יכולה לכפות, וכשמנסים למנוע אותה לחלוטין התוצאה המתקבלת היא תמיד שוק שחור. אנשים בריאים מסוימים אולי אומרים שהם מתנגדים לרפואה פרטית, אבל המספרים מדברים בעד עצמם: כאשר הם חולים, הם מוכנים לשלם כל סכום שנדרש, בדרך חוקית או לא חוקית, על מנת להשיג את הרופא הטוב ביותר כמה שיותר מהר. בכל מקום בעולם. אם אתם מעוניינים לנהל ויכוח תיאורטי על עצם קיומה של רפואה פרטית, כאן זה לא המקום – זה פשוט לא רלוונטי. צאו מזה. זה לא יקרה.

להטיל רגולציה על הרפואה הפרטית, לעומת זאת, זה עניין קל הרבה יותר מאשר למנוע אותה. בכל העולם המפותח ישנה רגולציה כבדה על הרפואה הפרטית. רגולציה מוצלחת יכולה לנתב חלק מהכספים של המערכת הפרטית אל המערכת הציבורית, להשתמש בשוק הפרטי על מנת לחזק את המערכת הציבורית ולמנוע גידול בפערים, בזמן שרגולציה מטופשת תנסה להילחם נגד הגלים ולהגביר את הכפייה, תוך הגברת סבלם של כל המעורבים בדבר והעלאת מחירה של הרפואה הפרטית. ברגע שמבינים מהו המוקד האמיתי לדיון, מהן החלופות שביניהן ועדת גרמן נדרשת לבחור, מרבית טיעוניהם של מתנגדי השר"פ נופלים – אם כי לא כולם.

שר"פ הוא לא הפרטה

חשוב להדגיש כי שר"פ בבתי חולים הוא לא הפרטה של מערכת הבריאות. החלת השר"פ איננה שונה ברמה העקרונית מהחסויות של ערוץ 1, או מכל מני תכניות חיצוניות של אוניברסיטאות שנועדו להשיג כספים מעבר לתקציבי המל"ג (למשל – שיתופי פעולה עם אוניברסיטאות זרות, הכשרת סטודנטים זרים לרפואה). הפרטה היא לא המילה הנכונה כאן. מי שמשתמש בה אינו מבין מהו שר"פ, או שהוא אינו מבין מהי הפרטה (נראה לי שזה המקרה הנפוץ), או שהוא סתם מנסה לתמרן את דעת הציבור על ידי שימוש במילה טעונה רגשית.

בתי החולים לא יהפכו לפרטיים בעקבות החלת השר"פ, לא יימכרו לנוחי דנקנר, והם גם לא יהפכו לפתע למוסדות עם כוונת רווח. פשוט יהיה להם קצת יותר כסף. וכן, גם מלכ"רים רוצים יותר כסף. לא בשביל לחלק אותו לבעלי הון, אלא פשוט כדי למלא את המטרות שלהם בצורה טובה יותר.

היסטוריה

מקריאה שטחית של עיתונים עלול להיווצר הרושם המוטעה שלפיו החלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים היא צעד חדש, עליית מדרגה שמעולם לא נוסתה לפני כן, חלק אינטגרלי מתהליך השלטת האידיאולוגיה הניאו-ליברלית על אזרחי המדינה המסכנים. למעשה, השר"פ קיים בבתי החולים בירושלים מאז אמצע המאה הקודמת (בבתי החולים שבבעלות הדסה החל משנת 1954, בבית החולים שערי צדק משנת 1976, ובהמשך הצטרף להסדר גם בית החולים הציבורי ביקור חולים), ובמהלך שנות התשעים התפתחו הסדרי שר"פ גם בבתי החולים איכילוב, אסף הרופא, רמב"ם ושיבא, לאור המלצותיה של וועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל שפורסמו בשנת 1990.

בשנת 2000 פנתה קופת החולים מכבי (שהיא הבעלים של בית החולים הפרטי אסותא ולכן מתנגדת לשר"פ שיצור עבורו תחרות) למשרדי הממשלה וליועץ המשפטי לממשלה בבקשה לבחון את חוקיות הסדרי השר"פ בבתי החולים הממשלתיים, ובשנת 2002 פרסם היועץ את עמדתו וקבע כי יש להפסיק את הפעלת השר"פ עקב היעדר כללים המסדירים את הנושא. לאחר מאבק משפטי קצר הופסקה ביוני 2002 הפעלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים שמחוץ לירושלים. לאחר מכן קמו ועדות שונות, התקבלו החלטות ממשלה, אך השר"פ לא הוחזר לבתי החולים הציבוריים שמחוץ לירושלים, והנושא לא ירד מסדר היום במהלך העשור האחרון.

אז במקום תהליך הדרגתי של הפרטת המערכת הציבורית שנבלם על ידי אנשים ישרים ואמיצים העומדים בפרץ, אנחנו רואים כאן מצב שקיים כבר עשרות שנים בירושלים, התפשט למרכז הארץ בשנות התשעים בעקבות המלצות ועדת חקירה ממלכתית, ונבלם על ידי קופ"ח מכבי שהשתמשה בממשלה כדי למנוע מעצמה תחרות באזור מרכז הארץ – בדיוק כמו שמפעלים שונים משתמשים במכון התקנים ובפוליטיקאים שונים כדי למנוע יבוא מתחרה (ואז קוראים לכך "צדק חברתי" וזוכים לתרועות ההמון).

ברגע שנבין שאין כאן עוד ויכוח אידיאולוגי בין ימין לשמאל אלא פשוט מלחמה על אינטרסים, לא נופתע גם לגלות שמשרד האוצר חובב ההפרטות דווקא מתנגד לשר"פ, ולעומתו גופים כמו ההסתדרות הרפואית (המתנגדת להפרטת מערכת הבריאות) ומשרד הבריאות תומכים בשר"פ. אז עיתונאים יקרים, אנא מכם, הפסיקו לנסות לדחוף בכוח את השר"פ  אל תוך השבלונה הזו. הוא לא מתאים לשם. נראה שבמקרה הזה הויכוח האידיאולוגי (שאתייחס אליו בהמשך) הוא זניח ביחס למאבק על הכסף בין מספר גופים  גדולים וחזקים.

עוד אבחנה חשובה היא שהשר"פ הוא תהליך הפיך. זה לא מדרון חלקלק. הנה, עובדה: היועץ המשפטי לממשלה עצר אותו בשנת 2002. אם יתממשו התרחישים הגרועים ביותר יהיה ניתן לעצור אותו שוב, או לשנות את כללי המשחק.

האינטרסים של הגופים המעורבים בנושא השר"פ סבוכים ומעניינים למדי, אך מספר כתבות מהעיתונות סקרו אותם בתקופה האחרונה באופן סביר (ראו כאן, או כאן) ועל מנת לקצר לא אחזור עליהם כאן. מדובר במאבק על רופאים, מטופלים, כסף ויכולת שליטה, המתנהל בעיקר בין קופות החולים (המתנגדות לשר"פ) לבין בתי החולים הגדולים, בין משרד האוצר למשרד הבריאות, ולעיתים גם בין רופאים שירוויחו מקיומו של השר"פ לבין רופאים שלא.

רופאים מפגינים מחוץ לכנסת, לפני כשנתיים. צילום: דניאל בר און

נתונים

ישנם מעט מאוד נתונים בנושא השר"פ, ורוב הדיון נסוב סביב הערכות תיאורטיות התלויות בנקודת המוצא (האידיאולוגית או הכספית) של המעריך. המחקר המפורט ביותר בנושא נערך על ידי ברוך רוזן, גור עופר ומרים גרינשטיין ממכון ברוקדייל, בשנת 2006. המחקר התייחס לנתונים שהתקבלו אודות כ-37 אלף ניתוחים, מתוכם 16% בוצעו במסגרת השר"פ, בשלושה בתי חולים בירושלים בשנת 2001. למחקר היו מספר מסקנות רלוונטיות לעניינינו:

• השר"פ נגיש כלכלית לאוכלוסיית מעמד הביניים. ברוב הניתוחים הסכום שגובה בית החולים נמוך מעשרת אלפים ש"ח, וחלק משמעותי ממנו מכוסה על ידי תוכניות הביטוח המשלים הנמצאות כיום ברשותם של כ-80% מאזרחי המדינה. חולה שר"פ ממוצע המבוטח בביטוח "מושלם" של כללית שילם מכיסו 3,400 ש"ח בלבד עבור ניתוח שר"פ (אירוע המתרחש בתדירות נמוכה למדי עבור רוב האנשים), ובמחצית המקרים הוא שילם פחות מ–2,250 ש"ח. 
• השר"פ אינו פוגע בהשתתפותם של רופאים בכירים בניתוחים מורכבים במסלול הציבורי. בניתוחים במסלול הציבורי בדרגת מורכבות גבוהה (המוגדרים בתור כאלו שבהם נוכחותו של רופא בכיר היא חשובה להצלחה) ישנה נוכחות של רופאים בכירים ב-97% מהמקרים, והחוקרים אף טוענים שייתכן כי מקורם של ה-3% החסרים הוא בטעויות ברישום.
• מחצית הניתוחים המבוצעים במסגרת השר"פ הם ניתוחים פשוטים. בניתוחים אלו נוכחותם של מנתחים בכירים כמעט שאיננה משפיעה על סיכויי ההצלחה, כך שלא ניתן לומר לגביהם שהמטופלים במסלול השר"פ נמצאים בדרגת סיכון שונה בהשוואה המטופלים במסלול הציבורי.
• ישנה נוכחות משמעותית של מנתחים בכירים בבתי החולים הציבוריים בירושלים גם אחרי שעות הבוקר (בניגוד למצב בבתי החולים בהם לא מתקיים שר"פ).

כפי שכתבתי לפני כן (והבטחתי שאחזור על כך), החוקרים טורחים לציין:

"חשוב שמקבלי ההחלטות ישוו את השר"פ לחלופה העיקרית שעומדת על הפרק – הגבלת ניתוחים פרטיים לבתי חולים פרטיים באמצעות רופאים שמקום עבודתם העיקרי הוא בית חולים של הממשלה או של שירותי בריאות כללית. איסור מוחלט או כמעט מוחלט על עבודה פרטית של רופאים ציבוריים היא חלופה תאורטית אך אינה מעשית בישראל"

לאחרונה עלה לכותרות סקר שביצעו סטודנטים לרפואה מהאוניברסיטה העברית בירושלים תחת הנחייתו של פרופ' מאיר ברזיס, על פיו נמצאו פערים משמעותיים בין זמני ההמתנה לתורים במסגרת השר"פ וזמני ההמתנה שלא במסגרת השר"פ בבתי החולים של הדסה. ממצא זה עורר רעש תקשורתי רב, אך הוא לא מעיד כלל על סיבתיות – על כך שלולא קיומו של השר"פ התורים במסגרת הרגילה היו קצרים יותר. גם אם תורים בבתי חולים אחרים הם קצרים יותר מהתורים בבתי החולים בירושלים, ייתכן שהדבר נובע מהרכב האוכלוסיה המקומית ולא ניתן לראות כאן את הסיבתיות. בסך הכל נראה כי אין ערך רב לסקר הזה. בכל אופן, נתייחס עוד לעניין התורים בהמשך.

שוויון וחופש

הניגוד בין שוויון וחופש עומד בלב הויכוח האידיאולוגי בין ימין לשמאל. בנושא השר"פ תומכי השוויון טוענים כי החלת שר"פ תגדיל את אי השוויון בבריאות בין השכבות המבוססות באוכלוסיה לבין שכבות פחות מבוססות שלא יוכלו להרשות לעצמם את השירות, וכך היא עלולה לפגוע גם בשוויון ההזדמנויות. לעומת זאת, תומכי החופש מציינים את חשיבותה של זכות הבחירה. למשל, במאמרם של לאה אחדות וגבי בן נון ממכון ון-ליר מציינים השניים כי "זכות הבחירה ברופא עולה בקנה אחד עם חוק יסוד כבוד האדם וחירותו, עם חוק ביטוח בריאות ועם חוק זכויות החולה". מדובר כאן במוצר שהצרכן מעוניין לקנות והמוכר מעוניין למכור, והמדינה מונעת מהם לבצע את עסקת החליפין הזו. נדרש לכך נימוק משמעותי.

ישנם שלושה פגמים בטיעון כי החלת השר"פ תגדיל את אי השוויון.

א. אי שוויון בין מי למי?

הפגם הראשון קשור להגדרתן של שתי הקבוצות שאי השוויון ביניהן עתיד לגדול: "השכבות המבוססות" בהן מדובר כוללות למעשה רוב מכריע של  אוכלוסיית המדינה. שיעור בעלי הביטוחים המשלימים בארץ כיום הוא באזור ה- 80%, כאשר על פי מחקרם של ברוך רוזן ושותפיו ההשתתפות העצמית המשולמת בפועל על ידי המבוטחים עבור מרבית הניתוחים הפרטיים המתקיימים בבתי החולים בירושלים לא עולה על כמה אלפים בודדים של שקלים. בהשוואה להכנסות ולהוצאות אחרות של העשירונים השונים ולתדירות השימוש בביטוחים מסיקים החוקרים כי "השר"פ נגיש כלכלית לאוכלוסיית המעמד הבינוני יותר מכפי שחשבו בעבר", וכי רק העניים ביותר לא יוכלו להרשות לעצמם את השירות. במילים אחרות, הגידול באי השוויון המדובר הוא לא גידול באי השוויון בין העשירים לבין מעמד הביניים והעניים, אלא לכל היותר גידול באי השוויון בין ה-80% העליונים של האוכלוסיה לבין ה-20% התחתונים.

מכיוון שהגדלת היצע השר"פ תוזיל את מחירו, ייתכן שדווקא יהיה קל יותר לשכבות הפחות מבוססות להשתמש בשירותים אלו, וכך השר"פ דווקא יגדיל את השוויון. למשל, רופאים רבים הודו שהם מוכנים לעבוד בשר"פ בבתי חולים ממשלתיים בשכר נמוך יותר מזה שהם מקבלים בבתי החולים הפרטיים, מכיוון שנחסך להם המעבר בין מקומות העבודה באמצע היום, מה שיוריד את מחירי הטיפולים.

ב. האם השר"פ שונה מלאפשר לאנשים מבוססים לרכוש דירות גדולות יותר?

הגישה הנפוצה בציבור היא כי אי-שוויון הוא מקובל בתחומים מסוימים ולא מקובל בתחומים אחרים. למשל, מדינת ישראל איננה מונעת מאזרחיה לרכוש לעצמם דירות גדולות, רכבים חדשים או בגדי יוקרה. לעומת זאת, מדינת ישראל כן מונעת מאזרחיה לרכוש לעצמם תעודת פטור משירות צבאי, כרטיס יציאה מהכלא, ובמידה מסוימת גם חינוך פרטי. בהקשר של שר"פ נראה כי הדעה של מרבית הציבור היא כי אי-שוויון בבריאות איננו מקובל, מאותן הסיבות שבגללן אי-שוויון בחינוך איננו מקובל – למשל, פגיעה בשוויון ההזדמנויות. לכן רבים מדברים על "שתי מערכות בריאות, אחת לעשירים ואחת לעניים". אך המחקר של רוזן ושותפיו מעלה כי רוב מכריע מבין הניתוחים שבוצעו במסגרת השר"פ הם ניתוחים פשוטים שבהם אין משמעות רבה לרופא המנתח, כך שהשר"פ לא משפר את בריאותם של אלו המשתמשים בו אלא רק את "הנוחות" שלהם. החוקרים מסיקים כי "השפעתו של השר"פ על מצב הבריאות ועל שוויניות במערכת הבריאות מוגבלת ואולי אף מועטה".

עניים נוסעים יותר באוטובוסים, ולכן ניתן לומר שיש שתי מערכות תחבורה, ושאוטובוסים הם "מערכת תחבורה לעניים". האם זה מצב רע כל כך? ברוב התחומים התפישה הציבורית מתייחסת לרשת ביטחון מינימאלית שהמדינה חייבת לספק לכולם. השאלה החשובה היא לא שאלת אי-השוויון, אלא השאלה האם השר"פ פוגע ברשת הביטחון המינימאלית הזו, ואליה אתייחס בהרחבה בהמשך.

ג. קיימת כיום רפואה פרטית

הפגם השלישי הוא ההתעלמות מכך שכבר היום קיימת רפואה פרטית במסגרת בתי החולים הפרטיים וקיים שר"פ בבתי החולים בירושלים, כך שבכלל לא ברור שהחלת שר"פ בכלל בתי החולים בארץ תשנה את אי השוויון. שתי מערכות הבריאות, אחת לעשירים ואחת לעניים, כבר קיימות. כפי שכתבתי השר"פ מסוגל דווקא לאפשר לציבור רחב יותר להשתמש במערכת הבריאות לעשירים על ידי הוזלת מחיריה, וכך להגדיל את מידת השוויון בארץ.

פגיעה באיכות השירות הניתן שלא במסגרת שר"פ

אם נזניח לרגע את הפגמים הנ"ל, את הגידול האפשרי באי השוויון ניתן לחלק לשני תסריטים שונים:

1. ה-80% העליונים שבאוכלוסיה יקבלו שירות טוב יותר, וה-20% התחתונים יקבלו את אותו השירות שהם מקבלים היום.
2. ה-80% העליונים שבאוכלוסיה יקבלו שירות טוב יותר, וה-20% התחתונים יקבלו שירות פחות טוב מזה שהם מקבלים היום.

התסריט הראשון הוא רע רק תחת הנחה אידיאולוגית קיצונית למדי (אם כי לא נדירה בארצנו בזמן האחרון), לפיה עדיף לפגוע בתנאיהם של כ-80% מאזרחי המדינה על מנת להקטין את אי השוויון ביניהם לבין ה-20% התחתונים. כאשר מנסחים את הדברים באופן בהיר, נראה כי הדרך הנכונה להקטין את אי השוויון היא לשפר את מצבם של ה-20% התחתונים, ולא לפגוע בתנאיהם של כל השאר.

התסריט השני הוא המדאיג מבין השניים. ניתן לחלק את הנושא לשניים.

א. הארכת התורים מחוץ למסגרת השר"פ

על פי טיעון זה, עצם קיומו של שר"פ יגרור את הארכת התור לניתוחים עבור אלו שלא יהיו מסוגלים להרשות אותו לעצמם. נושא התורים מקפל בתוכו שתי שאלות חשובות. הראשונה היא האם קיימת סיבתיות שלא ניתן למנוע אותה על ידי רגולציה. כפי שכתבתי לגבי הסקר שערכו הסטודנטים של מאיר ברזיס, כרגע אין מספיק נתונים וניסיון מצטבר על מנת לענות על שאלה זו.

השאלה השנייה יוצאת מתוך הנחה שקיימת סיבתיות שכזו, ושואלת האם התופעה בהכרח פוגעת בבריאותם של המטופלים ומחמירה את אי השוויון בבריאות. על פי מנהל בית החולים שערי צדק, פרופ' יונתן הלוי, כאשר לא מדובר בניתוחים דחופים הבדלים בזמני המתנה אינם משמעותיים ואינם בהכרח יוצרים אי שוויון בבריאות. במקרים אלו מדובר בסך הכל ב"אי שוויון בנוחות". כמו כן, ראוי להזכיר שוב כי כבר היום קיימת מערכת פרטית שבמסגרתה ניתן להשיג תורים קצרים יותר, ולא ברור עד כמה החלת שר"פ בבתי חולים ממשלתיים תשפיע על אי השוויון הקיים בנושא זה.

בכל מקרה, נדרש כאן להסתייג ולהדגיש: מדובר בבעיה רצינית וחשובה, נדרשת רגולציה אפקטיבית על מנת להתמודד איתה, רגולציה אשר תעקוב אחרי אורך התורים לטיפולים שונים במסגרות שונות באופן קבוע ותוודא שלא קיימת פגיעה בבריאותם של המטופלים במערכת הציבורית. מרבית ההצעות כוללות קביעת יחס כלשהו בין מספר הניתוחים המבוצעים במסגרת הרגילה ובמסגרת השר"פ עבור כל מחלקה ועבור כל רופא.

ב. פגיעה בסיכוי ההצלחה של ניתוחים מחוץ למסגרת השר"פ

על פי טיעון זה, השר"פ ימשוך את תשומת ליבם של המנתחים הבכירים על חשבון הזמן שאותו הם מקדישים כיום לניתוחים במסגרת הציבורית הרגילה. מחקרם של ברוך רוזן ושותפיו פוגע במהימנותו של הטיעון. החוקרים הגדירו את מידת המורכבות של ניתוחים שונים לפי "המידה שבה מעורבותו של מנתח בכיר ו/או מנוסה עשויה לשפר את סיכויי הצלחתו של הניתוח", ומצאו, כאמור, כי מרבית הניתוחים המתבצעים במסגרת השר"פ בבתי החולים בירושלים הם ניתוחים פשוטים. במקביל לכך מצאו החוקרים כי כמעט בכל הניתוחים הציבוריים המורכבים צוות המנתחים כלל רופאים בכירים, וכי מבחינת הרופא הבכיר בצוות ניתוחים מורכבים המתבצעים במסגרת השר"פ ושלא במסגרת השר"פ מתבצעים בהרכבים דומים. בכל אופן, החלופה לקיומו של השר"פ היא לא רופאים בכירים העובדים אך ורק במערכת הציבורית, אלא רופאים בכירים הנוטשים את המערכת הציבורית לטובת בתי החולים הפרטיים.

למעשה, לשר"פ יש את היכולת לשפר את הרפואה במסלול הציבורי. למשל, בבתי החולים הירושלמיים הרופאים הבכירים שוהים שעות רבות יותר מאשר בבתי החולים האחרים, בגלל קיומו של השר"פ, ועל כן יכולים לתת מענה למקרים דחופים. כמו כן, השר"פ מעודד את בתי החולים להשקיע בטכנולוגיות חדשות ובתשתיות, שיכולות לשמש גם את הרפואה הציבורית. המודל שלרוב מתכוונים ליישם בבתי החולים במרכז הארץ, במסגרתו הטיפולים הפרטיים יתרחשו רק אחרי שעות העבודה, הוא יותר טוב מהבחינה הזו מהמודל המיושם בהדסה, שם הטיפולים הפרטיים מתקיימים גם בבוקר (ראו את דבריו של זאב רוטשטיין כאן).

גם כאן, כמו בסעיף הקודם, נדרש מעקב צמוד על מנת לוודא שאין הידרדרות. לאור העובדה שהשר"פ קיים בבתי החולים בירושלים כבר זמן רב, נראה סביר להניח שהידרדרות כזו לא תתרחש. חשוב להדגיש כי כל התומכים בשר"פ תומכים בו רק תחת ההנחה שרגולציה אפקטיבית תמנע פגיעה ברשת הביטחון המינימאלית שהמדינה נותנת לאזרחיה. הויכוח הוא על ההנחה הזו, ולא בין אלו שרוצים להגן על העניים לבין אלו שרוצים לפגוע בהם.

חדר ניתוח באיכילוב. צילום: ניר כפרי

כסף

מתנגדי השר"פ ובעיקר פקידי משרד האוצר מודאגים ממספר נושאים הקשורים להוצאה על בריאות:

1. הגדלת התשלום של הציבור על טיפולים לא הכרחיים
2. גידול בהיקף המימון הפרטי של בריאות בישראל
3. הגדלת תשלומי הפרמיה על הביטוחים המשלימים
4. יצירת לחצים להעלאת שכר בכלל המערכת הציבורית עקב הגידול בשכר הרופאים

טיעונים 1,2 ו-4 קיימים ממילא תודות לצמיחתם של בתי החולים הפרטיים. כיום במסגרת הביטוחים המשלימים אזרחי מדינת ישראל יכולים לרכוש שר"פ בבתי החולים הפרטיים או באלו שבירושלים. האם הוספתם של איכילוב, אסף הרופא, תל השומר ורמב"ם לרשימת בתי החולים שבהם ניתן לרכוש שר"פ תעלה גם את הביקוש לשר"פ באופן דרמטי כל כך? יש כאן הנחה של "היצע יוצר ביקוש", אבל כדי שהיא תתממש נדרש גידול דרמטי בהיצע. בדרך כלל גידול בהיצע פשוט מוריד מחירים, ולא יוצר ביקוש יש מאין. טיעון 3 מתבסס גם הוא על ההנחה כי יתרחש גידול משמעותי בביקוש, וגידול משמעותי בניצול האפשרות הזו במסגרת הביטוחים המשלימים שיחייב את הקופות להעלות את הפרמיות.

טיעון 1 מתייחס לשימוש בשר"פ כאל תופעה "לא רציונאלית", מכיוון שכפי שנכתב לפני כן במרבית הניתוחים אין צורך ברופאים הכי טובים בארץ. זה לא בהכרח נכון; אם נניח שהפרטים הם שונאי סיכון, זה יכול להיות רציונאלי מצידם להשתמש בשר"פ גם אם מסבירים להם שהרופא הבכיר בסך הכל מגדיל את סיכויי ההצלחה מ-98% ל-99%.

לגבי טיעון 2, למרות ששיעור המימון הפרטי של ההוצאה על בריאות בישראל הוא אכן גבוה בהשוואה בין לאומית, לא ברור מדוע מצב שבו הממשלה מאפשרת לציבור לרכוש מוצר נוסף היא שלילית מעצם מהותה רק מפני שהמוצר הזה הוא "סוג של הוצאה על בריאות". לאור הנקודות הקודמות ניתן לטעון שהשר"פ אינו משפיע על בריאות, כך שלמעשה הציבור מוציא כאן כסף על "תחושת ביטחון אישית" או על קיצור תורים, ואז אין באמת גידול בהיקף המימון הפרטי של ההוצאות על בריאות אלא גידול בהיקף המימון הפרטי של ההוצאות על "תחושת ביטחון אישית" ועל אלמנטים שונים של נוחות. אם הגדלת ההיצע תוזיל את מחירי השר"פ ייתכן ששיעור המימון הפרטי של ההוצאה על בריאות דווקא ירד, וכך גם הפרמיה על הביטוחים המשלימים.

לגבי טיעון 4, במסגרת נייר עמדה שהוכן בשנת 2008 בעבור ההסתדרות הרפואית בישראל על ידי הכלכלנים אפרים צדקה, אסף רזין ואלון כהן, בחנו החוקרים על פי נתוני עבר את השערת "אפקט הדומינו" – ההשערה כי עליית שכרם של הרופאים תגרור עליות שכר משמעותיות בכל רחבי המגזר הציבורי – והראו כי היא איננה נכונה.  קיומו של השר"פ בבתי החולים בירושלים ובסוף שנות התשעים גם במרכז הארץ לא גרר את פריצת מסגרת השכר עד כה, ובכל מקרה כפי שכתבתי הלחצים לגידול בשכר קיימים ממילא כתוצאה מצמיחתם של בתי החולים הפרטיים.

בחירת רופא ללא תשלום

אחת ההצעות החלופיות המועלית מעת לעת היא לאפשר לכל המטופלים בחירת רופא ללא תשלום. תומכי ההצעה מזכירים כי מבוטחים בקופות החולים יכולים כיום לבחור רופאי משפחה ורופאים מומחים ללא כל תשלום, וטוענים שאין שום סיבה שהמודל לא יעבוד גם בבתי החולים.

אם כתוצאה מהתשלום האפסי חולים רבים יממשו את האופציה הזו בכל סוגי הטיפולים, יווצרו תורים ארוכים עבור רופאים מסוימים בזמן שהרופאים הפחות מנוסים לא יזכו כלל ללקוחות. במקרה זה אנשים המעוניינים לבחור רופא איכותי יאלצו למעשה "לשלם" על כך בהמתנה ארוכה יותר. לא ברור האם זו הדרך המיטבית ביותר לחלק את הרופאים הטובים ביותר בין החולים – ייתכן שדווקא החולים שאינם יכולים להמתין זמן רב הם אלו שזקוקים לרופא הבכיר ביותר.

תשלום גבוה עבור שר"פ יכול למנוע תופעות מהסוג שהוזכרו בסעיף הקודם, למנוע מצבים לא יעילים שבהם רופאים בכירים משתתפים בניתוחים פשוטים יחסית. כמו כן, על מנת שהרופאים הטובים לא ינטשו את המערכת לטובת בתי החולים הפרטיים ולאור העומס עליהם שיגדל, נדרש במקרה הזה לפצות אותם בדרך אחרת כלשהי. יש המציעים להגדיל את מס הבריאות על מנת לפצות את הרופאים הבכירים במקרה זה, כך שכל אזרחי המדינה ישאו בעלות השר"פ במקום רק אותם הפרטים שבוחרים להשתמש בו – מה שרק יגדיל את הביקוש לשר"פ.

כמובן שגם לתשלום גבוה מדי ישנם חסרונות, אך נראה שתשלום אפסי הוא לא פתרון אופטימאלי. קיימת גם הצעה מעניינת שהעלה לאחרונה זאב רוטשטיין (מנכ"ל בית החולים שיבא), במסגרתה יהיו מסלולים שונים לבחירת רופא שחלקם בתשלום וחלקם לא, והיא נשמעת יותר סבירה מהאפשרויות הקיצוניות (ובכלל, רוטשטיין הוא מהאנשים המעטים בארץ שתמיד שווה לשמוע מה יש להם לומר).

טיעונים בעד השר"פ

אלו הטיעונים העיקריים בעד החלת השר"פ:

– חשיבותה של זכות הבחירה ברופא.

– שמירה על רופאים איכותיים בתוך המערכת הציבורית – חלק מהמתנגדים מציינים כי ניתן לתגמל את הרופאים האיכותיים גם לא דרך השר"פ, אך כל דרך אחרת תחייב העלאת מיסים.

– ניצול יעיל יותר של משאבים ציבוריים – כיום ישנם מבנים וציוד יקר בבתי החולים הציבוריים שנקנו בכסף ציבורי ומתוחזקים בכסף ציבורי, ואינם מנוצלים במשך כל שעות היממה. החלת השר"פ תאפשר לנצל אותם גם בשעות אחר הצהריים והערב, וכך לייעל את מערכת הבריאות הישראלית ולהפחית את ההוצאה הלאומית על בריאות.

– תוספת הכנסה לבתי החולים ולמערכת הציבורית – החלת השר"פ בכלל בתי החולים הציבוריים תאפשר להם "לנגוס" בנתח מההכנסות של בתי החולים הפרטיים, וכך המערכת הציבורית תרוויח תוספת הכנסה על חשבון המערכת הפרטית. מכיוון שהמערכת הפרטית יכולה להפעיל "ברירת מטופלים" (לטפל רק בחולים היותר רווחיים) וקשה יותר להפעיל עליה רגולציה, מדובר כאן ברווח משמעותי לציבור בישראל. ההכנסות הנוספות לבתי החולים הציבוריים יאפשרו השקעות בציוד חדיש ומתן תגמול גם לרופאים אשר לא משתתפים בשר"פ, ולמעשה יצילו אותם מקריסה. חשוב לציין שבכל מקרה המערכת הציבורית זקוקה לתוספת הולכת וגדלה של כספים עקב כניסתן של טכנולוגיות רפואיות חדשות והזדקנות האוכלוסיה, השאלה היא רק מהיכן לקחת את הכספים האלו.

– צמצום ממדי הרפואה השחורה (שדרוג איכות הטיפול הרפואי על ידי תשלום לא חוקי לרופאים) – מחקרים מעלים כי קיים קשר הדוק בין היקף הרפואה השחורה להיקף הכלכלה השחורה במדינות שונות (ראו כאן), ועל כן לפי הנתונים על היקף הכלכלה השחורה בישראל סביר שגם הרפואה השחורה נפוצה בישראל ביחס למדינות מפותחות אחרות. מיסוד השר"פ יצמצם את התמריצים לרפואה שחורה ואת היקפה.

חולים בבית החולים איכילוב. צילום: כפרי ניר

תומכי השר"פ מציעים להקים מערך פיקוח ובקרה אשר יפקח על היקף הפעילות של רופאים ומחלקות, על רמות השכר ועל תחומי פעילות נוספים, כך שפעילות השר"פ לא תבוא על חשבון הפעילות הציבורית הרגילה ולא תתבטא בעלייה דרמטית בתשלומים. כל עוד השר"פ מתקיים בבתי החולים הציבוריים ניתן להפעיל מנגנוני פיקוח כאלו, בעוד שלא ניתן להחילם על בתי החולים הפרטיים. למשל, בבתי החולים הציבוריים ניתן למנוע את זליגתם של רופאים בכירים ומנוסים מניתוחים ציבוריים מורכבים לניתוחי שר"פ פשוטים, בעוד שאף אחד לא יודע אלו ניתוחים מבוצעים בבתי החולים הפרטיים.

במאמר שפורסם במאי 2011 מציג נתן צ'רני מספר כללים מנחים למערך פיקוח על שר"פ שימנעו מקיומו לפגוע במערכת הציבורית. אחד האתגרים בנושא הרגולציה הוא ניגוד האינטרסים של משרד הבריאות, שיאלץ להפעיל את הרגולציה אבל אחראי גם על רווחיות בתי החולים שבבעלותו, ולכן הרגולציה למעשה תפגע בהכנסותיו. ישנן הצעות לפתרון ניגוד האינטרסים הזה ויש לקדמן גם ללא קשר להחלת השר"פ.

סיכום

לאור הנתונים המעטים שישנם נראה כי החששות בנושא השר"פ מוגזמים, ונובעים לפחות בחלקם מלחץ של גופים שיש להם אינטרס כספי חזק כנגד החלת השר"פ (בעיקר קופות החולים). יחד עם זאת, מדובר בנושא סבוך, ומדינת ישראל עד כה לא הצטיינה במיוחד בהפעלתה של רגולציה, מה שמדאיג בייחוד משום שהגוף שאחראי על הפעלת הרגולציה הזו יפסיד כספים כתוצאה מקיומה. רוזן ושותפיו מציינים גם במחקרם כי חשוב לדאוג לכך שהציבור יקבל מידע טוב יותר ואמין יותר על היתרונות הבריאותיים הצפויים (יותר נכון – על היעדר היתרונות הבריאותיים) משימוש בשר"פ במקרה של ניתוחים פשוטים, על מנת שיוכלו לבחון את יתרונות השר"פ לעומת עלותו.

אז כן, קיימים סיכונים, אך קיימת גם תועלת רבה שחבל לפספס. חבל שלא להשתמש בתשתיות שאינן מנוצלות בשעות הצהריים והערב; חבל למנוע מהציבור ומהרופאים לקיים פעילות עסקית ששני הצדדים מעוניינים בה; חבל למנוע מבתי החולים הציבוריים הנואשים לנגוס בנתח משמעותי יותר מהכנסותיהם של בתי החולים הפרטיים; חבל לממן את הצלת מערכת הרפואה הציבורית על חשבון משלם המיסים הכורע תחת הנטל, כאשר ניתן לעשות זאת בדרך אחרת. אם מר ישראל ישראלי יעבור באיכילוב את אותו הניתוח שהוא מממן כיום באסותא הוא ירוויח מכך, הרופא שלו ירוויח מכך, בית החולים איכילוב ירוויח מכך, מערכת הבריאות הציבורית תרוויח מכך, שכנו למיטה בבית החולים שאינו יכול לממן שר"פ (אבל זקוק לציוד חדש או לרופא בכיר שיעזור לו במקרה חירום מחוץ לשעות העבודה הרגילות) ירוויח מכך, והיחידים שיפסידו הם אסותא וקופ"ח מכבי.

מסיבות אלו ראוי לאפשר שר"פ – אך רצוי לעשות זאת בזהירות, תוך מעקב מתמיד אחרי הנתונים, ורצוי גם לשנות במקביל לכך את האופן שבו בנוי משרד הבריאות כך שלא יהיו לו תמריצים להכשיל את הרגולציה על השר"פ.

Read Full Post »