ממה נובעים פערי הבריאות?

הערה: הרשומה פורסמה במקור בבלוג באתר "הארץ".

---

ברשומות הקודמות בסדרה (ראו כאן וכאן) עסקנו באי השוויון בבריאות בישראל, ובהיעדר ההשפעה של הגיאוגרפיה על משתנים בריאותיים, בהמשך למחקר החדש שפרסמתי במסגרת עבודתי בפורום קהלת לכלכלה. ראינו שמאפיינים כגון השכלה, הכנסה והשתייכות לקבוצות אוכלוסייה שונות משפיעים על רמת הבריאות, אבל כיצד? ברשומה זו נצלול עמוק יותר אל תוך הנתונים, וננסה לענות לשאלה זו.

בסקרי הלמ"ס מופיעים מספר משתנים התנהגותיים הקשורים לרמת הבריאות, וניתן להשתמש בהם כדי לראות הבדלים בהתנהגות בין קבוצות שונות. מסתבר כי לבעלי השכלה גבוהה ישנו סיכוי נמוך יחסית להיות במשקל עודף, הם שותים פחות משקאות מתוקים, אוכלים יותר פירות וירקות, מבצעים יותר פעילות גופנית וכך הלאה. ההכנסה משפיעה גם היא על הנושאים האלו, אבל השכלה חשובה יותר. לעומת זאת, ערבים ובעלי הכנסות נמוכות נוטים שלא לקיים פעילות גופנית, לשתות יותר משקאות ממותקים, לעשן יותר וכדומה, ביחוד אם הם אינם משכילים. מעניין אגב לציין שחרדים אינם מאופיינים בהתנהגות בריאה יחסית לממוצע, וסובלים מהשמנת יתר, ולמרות זאת מדדי הבריאות שלהם חיוביים למדי – כולל מדדים אובייקטיביים כגון שיעורי תמותה ביישובים חרדיים.

הנתונים ברמת היישוב מאפשרים לי לבחון גם את גורמי התמותה העיקריים ביישובים שונים. באחד הניתוחים חילקתי את היישובים לארבע קבוצות שונות, עבור שני צירים של השוואה: יישובים יהודיים לעומת יישובים ערבים, ויישובים יהודיים עשירים יחסית לעומת יישובים יהודיים עניים יחסית. המטרה כאן היא להבין אילו גורמי תמותה הם משמעותיים עבור פערי הבריאות בין הערים.

התרשים הבא נקרא Violin plot, והוא מציג את ההתפלגויות של ארבע קבוצות היישובים מבחינת שיעור התמותה באופן נוח להשוואה. הנתונים מתוקננים להתפלגות הגילאים השונה ביישובים שונים. מצד שמאל באדום מופיעה ההתפלגות של יישובים יהודיים (עם ממוצע מעט נמוך מ-5), מולה בכחול מופיעה ההתפלגות של יישובים ערביים, ולאחר מכן ישנן ההתפלגויות של יישובים יהודיים עשירים יחסית (שוב באדום) ושל יישובים יהודיים עניים יחסית.

פערים בשיעור התמותה בין קבוצות יישובים

ניתן לראות בתרשים שמבחינת הממוצע היישובים היהודיים העניים דומים ליישובים הערביים, אך ליישובים הערביים יש "זנב" עליון שכולל מספר יישובים עם תמותה גבוהה במיוחד (ג'סר א-זרקא, תל שבע, אכסאל ופוריידיס מובילות את הטבלה), בעוד שליישובים היהודיים העניים יש זנב בכיוון ההפוך, כלפי מטה, שכולל יישובים חרדיים עניים עם תמותה נמוכה במיוחד, כגון מודיעין עילית, אלעד ובית"ר עילית.

התרשימים הבאים מתייחסים לגורמי תמותה ספציפיים.

פערים בגורמי תמותה שונים בין קבוצות יישובים

נראה כי בהשוואה לתושבי יישובים יהודיים עניים, תושבי היישובים הערביים סובלים יותר ממחלות לב וריאה, והרבה יותר מסכרת. לפי שיחות שערכתי עם מומחים ישנו קשר בין מחלות לב ובין סכרת, ולכן קשה להפריד בין תמותה משני הגורמים האלו. לעומת זאת, תושבי היישובים הערביים סובלים פחות מסרטן בהשוואה לכל שאר הקבוצות, ובהשוואה ליישובים יהודיים עניים הם סובלים פחות ממחלות זיהומיות.

כדי לנסות להבין עד כמה הפערים משמעותיים, ביצעתי מן "חישוב מעטפה" גס שמתאר כיצד כלל פערי התמותה מתחלקים בין הגורמים. זהו אינו חישוב מדוייק, מכיוון שאין לי את הנתונים המתאימים לגבי תמותה בקרב כלל האוכלוסייה, אלא רק עבור גילאים מסויימים, וכן יתכן שחלק מגורמי התמותה חופפים והאבחנה ביניהם היא לעיתים שרירותית. להלן התוצאות:

התחלקות פערי התמותה בין הגורמים השונים

הגורמים העיקריים לפערים בין יישובים ערביים ויישובים יהודיים הם סוכרת ומחלות לב, המסבירים לבדם למעלה ממחצית ההפרש. הפערים בין יישובים יהודיים עשירים ועניים אינם מוסברים ברובם על ידי הגורמים שצוינו למעלה, אם כי תמותה מסוכרת וממחלות זיהומיות מהוות ביחד כחמישית מההפרש. חשוב לציין שהפערים בתמותה לא בהכרח מרמזים על הפערים במדדי בריאות אחרים. למשל, אם היינו יכולים לבדוק תוחלת חיים ייתכן שגורמים המשפיעים על מוות בגיל צעיר, כגון תאונות דרכים (הנכנסות כאן תחת "סיבות חיצוניות"), היו משמעותיים יותר.

המסקנות מהתוצאות האלו, וכן מהתוצאות שתיארתי בשתי הרשומות הקודמות, הן שמדיניות בריאות נבונה תתמקד בבעיות כגון סכרת, השמנת יתר, עישון והיעדר פעילות גופנית בקרב ערביי ישראל, וכי רצוי גם להעניק תשומת לב מיוחדת למועסקים במקצועות פיזיים. אין סיבה למקד את הדיון בפערים בין הפריפריה והמרכז, מכיוון שהיעדר תשתיות בפריפריה היא ככל הנראה לא בעיה משמעותית כיום בישראל. מלבד זאת, ראוי לבחון את האופן שבו הצליחו החרדים לנתק את הקשר הנפוץ בכל מדינה ובכל תקופה בין רמת ההכנסה וההשכלה ובין רמת הבריאות. רק התעמקות בנתונים יכולה לאפשר לנו לתכנן מדיניות אשר תמנע בזבוז כספים, ותתרום לרווחתם של אזרחי המדינה הזקוקים במידה הרבה ביותר למערכת הבריאות הציבורית.

Read Full Post »

בריאות היא עניין של דמוגרפיה, לא של גיאוגרפיה

הערה: הרשומה פורסמה במקור בבלוג באתר "הארץ".

---

ברשומה הקודמת שפרסמתי עסקנו בתוצאות המפתיעות של המחקר החדש שלי לגבי אי השוויון בבריאות בישראל. למרות שאי השוויון בבריאות בישראל הוא נמוך יחסית למדינות אחרות, הפערים בין האוכלוסיות השונות אינם זניחים. ממה הם נובעים?

מסתבר שרבים בכלי התקשורת, במשרד הבריאות ובקהילה המחקרית מאמינים שרמת הבריאות מושפעת באופן משמעותי ממקום המגורים שלך. ישראלים שמתגוררים בפריפרייה, לטענתם, סובלים מהזנחה ממשלתית, מהיעדר תשתיות, ממרחק גדול מבתי חולים, ועל כן רמת בריאותם נמוכה יותר (דוגמאות לכותרות המדגישות את הפריפרייה: אחת, שתיים, שלוש, ארבע). אך הטיעון אודות הפריפרייה הוא בעייתי.

הישראלים שמתגוררים בפריפרייה שונים במימדים רבים מהישראלים שאינם מתגוררים בפריפרייה – למשל, שכרם נמוך יותר בממוצע, ורמת השכלתם נמוכה יותר. הספרות המחקרית מעלה שבכל מדינות העולם תושבים בעלי שכר נמוך יותר ורמת השכלה נמוכה יותר סובלים גם מרמת בריאות נמוכה יותר, בלי קשר למקום מגוריהם. זהו כמובן גם המצב בישראל: לפי הסקר ארוך הטווח של הלמ"ס, ערבים ובעלי מקצועות פיזיים (בינוי, הפעלת מיכון כבד וכדומה) סובלים מרמת בריאות נמוכה יחסית, בעוד שחרדים נהנים מרמת בריאות גבוהה יחסית. ניתן לראות זאת בתרשים הבא, המתמקד בפרטים בני 30 – 50 כדי לנטרל שוני במבנה הגילאים בין הקבוצות.

רמת הבריאות עבור בני 30 – 50 לפי קבוצות אוכלוסייה

הסקר ארוך הטווח לשנת 2017

כפי שכתבתי ברשומה הקודמת, הנתונים עבור מרבית התרשימים וכן הקוד (בפיית'ון) שמייצר אותם ואת ניתוחי הנתונים, ניתנים להורדה מספריית הפרויקט באתר GitHub.

חשוב לציין שהתוצאה בנוגע לחרדים לא נובעת מ"אופטימיות יתר" בדיווח עצמי, ומופיעה גם בנתונים אובייקטיביים על תוחלת חיים ושיעורי תמותה ביישובים חרדיים. החרדים הם קבוצה מאוד יוצאת דופן, מכיוון שהם סותרים את הדפוס הקבוע שלפיו בעלי הכנסות נמוכות סובלים מרמת בריאות נמוכה יותר, ואולי כדאי להקדיש להם מחקר עומק נפרד.

התרשים שלעיל מהווה ניתוח תיאורי בסיסי למדי, אך גם ניתוחים מורכבים יותר, תוך ניטרול גורמים מעורבים שונים, מעלים את אותן התוצאות: לגורמים כגון השכלה, הכנסה ושייכות לקבוצות אוכלוסייה שונות יש השפעה מהותית על רמת הבריאות (כמובן, ישנן כאן בעיה של הסקה סיבתית מקורלציה, שקשה להתגבר עליה).

אחת הדרכים הנחמדות להציג את הקשרים בין המשתנים, היא שימוש בעצי החלטה. מדובר באלגוריתם מתחום Machine Learning, אשר מקבל נתונים ומתאים אליהם מודל במטרה לנבא משתנה מטרה כלשהו. במקרה שלנו משתנה המטרה הוא התשובה של פרטים לשאלה "מהו מצב בריאותך, בדרך כלל?" – אנו מנסים לנבא על פי הנתונים אילו פרטים יענו "בריאות טובה מאוד" לשאלה זו. התוצאה היא התרשים הבא.

עץ החלטה בנוגע לגורמים המשפיעים על רמת הבריאות

הסקר ארוך הטווח לשנת 2017

האלגוריתם בוחר באופן אוטומטי את חלוקת המשתנים שמאפשרת לו לנבא באופן הטוב ביותר. ריבועים כחולים יותר בתרשים מייצגים אזורים בנתונים שבהם התחזית היא לבריאות טובה מאוד, וריבועים כתומים מייצגים אזורים שבהם התחזית היא הפוכה.

על מנת לקרוא את העץ עלינו להתחיל בריבוע העליון. בשורה הראשונה בכל ריבוע מצויין קריטריון ההחלטה, ובמקרה של הריבוע העליון הקריטריון הוא האם הגיל קטן מ-50.5. אם גילו של הפרט גדול מערך הסף נלך ימינה (False), ואם גילו קטן מערך הסף נלך שמאלה (True). אם הלכנו שמאלה, עלינו לבחון האם גילו גדול או קטן מ-41.5. אם הגיל הוא גבוה מ-41.5, אך נמוך מ-50.5, אנחנו מגיעים לריבוע שבו הקריטריון מבוסס על מקצוע פיזי. מקצוע פיזי הוא משתנה בינארי, השווה ל-1 עבור בעלי מקצועות פיזיים ול-0 אחרת. על פי העץ, התחזית לבעלי מקצועות פיזיים בגילאי 42 – 50 היא לבריאות שאיננה טובה מאוד, בעוד שהתחזית לאלו שאין להם מקצועות פיזיים בגילאים אלו היא לבריאות טובה מאוד.

מהעץ אנחנו יכולים ללמוד שבריאות נמוכה נפוצה בעיקר בקרב מבוגרים בעלי הכנסה נמוכה. תוצאות אלו יכולות לשקף את השפעת ההכנסה על רמת הבריאות, אך גם את הכיוון הסיבתי ההפוך, כלומר את ההשפעה של רמת הבריאות על רמת ההכנסה של מבוגרים, שחלקם פורשים לפנסיה מוקדמת בגלל בעיות בריאות. מלבד זאת, אנחנו למדים שמקצועות פיזיים משפיעים לשלילה על רמת הבריאות כבר מגילאי הארבעים. לבסוף, אנחנו יכולים ללמוד מהעץ שהמשתנים המצויינים בו הם המשתנים החשובים יותר מבחינת השפעתם על רמת הבריאות (אם ישנם מדעני נתונים בקהל – דעו שיער אקראי מפיק תוצאות דומות מבחינת feature importance).

בשלב הבא, ניסיתי לבדוק את השפעת הגיאוגרפיה על הבריאות. למשל, במפה הבאה ניתן לראות את שיעורי התמותה באזורים שונים בארץ, וכן ביישובים שונים:

במחקר שלי מותארות שלוש עדויות שונות לטובת הטענה שהמאפיינים הדמוגרפיים הם העיקר, ולא מקום המגורים:

1. אורך התורים בפריפרייה וזמינות הרופאים אינם גרועים יותר מאשר במרכז

למשל, בתרשים הבא ניתן לראות את זמני ההמתנה לרופאים בהתמחויות שונות. נראה שדווקא בצפון זמני ההמתנה הם הנמוכים ביותר, וגם בדרום בחלק מההתמחויות זמני ההמתנה אינם יוצאי דופן.

זמן המתנה חציוני בימים, לפי התמחויות, 2018 – 2019

מקור: משרד הבריאות.

בהחלט יתכן שבעבר המצב היה אחר, אך מדיניות מכוונת של משרד הבריאות צמצמה את הפערים. כך או אחרת, כיום לא נראה שיש כאן בעיה משמעותית.

2. כאשר מנטרלים באמצעות רגרסיה את המשתנים הסוציואקונומיים, כגון הכנסה, השכלה והשתייכות לקבוצות אוכלוסיה שונות, למרחק ממרכז הארץ או מבית החולים הקרוב ביותר אין השפעה על מדדי בריאות.

תוצאה זו חוזרת על עצמה גם כאשר הניתוח הוא על נתוני פרט, וגם כאשר הניתוח הוא ברמת היישוב. השפעת המרחקים, שהיא מלכתחילה קלושה למדי ואפסית בחלק מהמקרים, פשוט נעלמת.

3. לערבים המתגוררים בערים מעורבות יש רמת בריאות דומה לערבים המתגוררים בערים ערביות, וכך גם לגבי היהודים.

למשל, בתרשים הבא ניתן לראות שיעור תמותה מתוקנן לאלף איש. הפערים בין ערבים ליהודים משמעותיים ביותר בכל הערים, מלבד המקרה יוצא הדופן של נצרת עילית. אותה התוצאה מתקיימת גם לגבי מדדים אחרים.

שיעור תמותה בערים מעורבות

לסיכום, בהתאם לכותרת הרשומה – בריאות בישראל היא בעיקרה עניין של דמוגרפיה, לא של גיאוגרפיה. רמת בריאות נמוכה מאפיינת את הערבים, את העוסקים במקצועות פיזיים, את חסרי ההשכלה ואת העניים, בייחוד עניים מבוגרים – בלי קשר למקום מגוריהם. על כן, הקריאות שנשמעות בתקשורת להקמת בתי חולים בפריפרייה בדחיפות או למשיכת רופאים לשם הן בעייתיות. יש לזכור שתקציב הבריאות הוא בסופו של דבר מוגבל, וכל שקל שמושקע בכיוון מסויים הוא שקל שלא מושקע בכיוון אחר. אם הבעיה היא רמת הבריאות של אוכלוסיות חלשות מבחינה סוציואקונומית, עלינו להתמקד בהן ולא באזור גיאוגרפי כזה או אחר. חשוב מאוד להתמקד בבעיות אמיתיות, ולא בבעיות שאינן קיימות.

אז מהן הבעיות האמיתיות הללו? כיצד ההכנסה הנמוכה וההשכלה המועטה מתרגמות לרמת בריאות נמוכה יותר? ברשומה השלישית והאחרונה בסדרה נצלול מעט פנימה אל הנתונים, וננסה להבין מהיכן מגיעים הדפוסים שתיארתי כאן.

 

Read Full Post »

אי השוויון בהכנסות בישראל אינו מייצר אי שוויון בבריאות

הערה: כמו מרבית הרשומות בבלוג, גם הרשומה הזו פורסמה במקור בבלוג שלי באתר "הארץ".

---

כשהצגתי את המחקר החדש שלי בפני אנשי מקצוע, פקידים וחוקרים אחרים בתחום, לא חשבתי שאפתיע מישהו. כלומר, זה נכון, יש שם כמה תרשימים מגניבים, ואני ככל הנראה הראשון שמציג נתונים על אי שוויון בתוחלת החיים בישראל, אבל בסופו של דבר מרבית הנתונים הגיעו ממשרד הבריאות ומהלמ"ס. אין במחקר הזה משהו פרובוקטיבי שעשוי לעורר וויכוחים לוהטים, בסך הכל נתונים על בריאותם של אזרחי מדינת ישראל. לפחות, ככה חשבתי. אבל מסתבר שיש.

נתחיל מההתחלה.

על מנת להציג את הממצאים העיקריים מהמחקר באופן נוח, החלטתי לפרק אותו ל-3 רשומות נפרדות בבלוג. ברשומה זו נעסוק בתמונה הכללית של רמת הבריאות בישראל ואי השוויון בבריאות, ברשומה הבאה נעסוק בשאלת השפעת המיקום הגיאוגרפי ומאפיינים סוציואקונומיים על רמת הבריאות, וברשומה השלישית והאחרונה נצלול קצת יותר לעומק אל הנתונים כדי להבין מהן הבעיות העיקריות שבהן נדרש לטפל.

רמת הבריאות בישראל היא גבוהה באופן יחסי. תוחלת החיים היא בין הגבוהות בעולם, תמותת התינוקות היא בין הנמוכות בעולם, וכך גם לגבי מדדים אחרים. ישנם פערים ברמת החיים בין קבוצות אוכלוסייה ובין אזורים, אבל גם הקבוצות והאזורים שרמת הבריאות שלהם נמוכה מציגים נתונים טובים יחסית לעולם. למשל, כפי שניתן לראות בתרשים הבא, גם במחוז דרום, היכן שתוחלת החיים בישראל היא הנמוכה ביותר, תוחלת החיים הממוצעת עדיין עולה על תוחלת החיים בדנמרק, גרמניה וממוצע ה-OECD.

תוחלת חיים של קבוצות אוכלוסייה בישראל בהשוואה בינלאומית, 2017

מקור: הבנק העולמי והלמ"ס.

הערת צד: הנתונים עבור התרשים הזה ועבור מרבית התרשימים שנראה ברשומות הבאות, וכן הקוד (בפיית'ון) שמייצר אותם ואת ניתוחי הנתונים, ניתנים להורדה מספריית הפרויקט באתר GitHub (פרסום הקוד ונתוני המקור הוא סטנדרט מחקרי חדש, המקובל בז'ורנלים אקדמיים מובילים בעולם הכלכלה. אני מקווה שמכוני מחקר ישראלים אחרים, משרד האוצר ובנק ישראל ילכו בעקבותיי בנושא זה).

נחזור לניתוח. תוצאות הבריאות הטובות של ישראל לא יפתיעו במיוחד את כל מי שקרוב לתחום הבריאות. אבל החלק המפתיע הוא אי השוויון בבריאות בישראל – מסתבר שהוא נמוך יחסית למדינות אחרות.

השוואה בין לאומית או לאורך זמן של אי שוויון היא תמיד בעייתית, מכיוון שאי שוויון הוא מאפיין של התפלגות הנתונים. כדי לומר משהו בעל משמעות, עלינו לסכם את ההתפלגות הזו לכדי מספר יחיד, ובמהלך הסיכום אנחנו מאבדים מידע, כמו, למשל, היכן בהתפלגות נמצאים הפערים. בנוגע להכנסות, בדרך כלל מסכמים את ההתפלגות הזו באמצעות מדד ג'יני, אשר מספק מספר בין 0 ל-1. ככל שהמדד קרוב יותר לאפס, כך התפלגות השכר יותר שוויונית. אבל יתכנו שתי מדינות שעבורן המדד שווה ל-0.5, כאשר בראשונה עיקר הפערים הם בין העשירון העליון לכל אלו שמתחתיו, ובשנייה עיקר הפערים הם בין העשירון התחתון לכל אלו שמעליו, או בין גברים לנשים, או בין צעירים למבוגרים, וכך הלאה.

בריאות היא נושא בעייתי למדידה וסיכום, מכיוון שישנם מימדים רבים אפשריים. אחד המימדים שקל יחסית למדוד אותו, וקיימים לגביו נתונים עבור כמעט כל מדינות העולם, ובחלקן לאורך מאות שנים, הוא תוחלת החיים. המשמעות של מדד ג'יני לתוחלת החיים דומה למדד ג'יני עבור הכנסות: המדד יהיה קרוב לאפס במדינות שבהן כל התושבים נפטרים בערך באותו הגיל (לא משנה אם מדובר בגיל 40 או בגיל 80), וקרוב לאחד במדינות שבהן חלק מהתושבים נפטרים בגיל מופלג, ואילו רבים אחרים מתים בגיל צעיר יותר. חישוב המדד מבוסס על טבלאות תמותה, שבהן מופיע הסיכוי למות בכל גיל. לפרטים נוספים על המתודולוגיה ראו כאן. הנתונים מגיעים מהאתר mortality.org, שמספק טבלאות תמותה עבור ישראל ומדינות אחרות, עבור עשרות ולעיתים מאות שנים (בספריית ה-GitHub שקישרתי אליה לפני כן ניתן למצוא את טבלאות הנתונים ואת הקוד המחשב את המדד באמצעותן).

לאור אי השוויון הגבוה יחסית בהכנסות בישראל, ובגלל פערי תוחלת החיים שניתן לראות בתרשים הקודם בין יהודים וערבים, ציפיתי שאי השוויון בתוחלת החיים בישראל יהיה גבוה יחסית, או לפחות ממוצע. אבל מסתבר שהוא דווקא נמוך למדי בהשוואה בינלאומית. התרשים הבא מציג את אי השוויון עבור עבור גברים ונשים יחדיו.

מדד ג'יני לאי שוויון בתוחלת החיים במדינות אחדות, 2014 – 2016

החיסרון של מדד ג'יני הוא שקשה לדעת היכן מרוכז אי השוויון. למשל, אחת האפשרויות שעליהן חשבתי היא שעיקר אי השוויון בתוחלת החיים הוא בין גברים לנשים, ועל כן חישבתי בעבודה גם את המדדים בנפרד עבור גברים ועבור נשים, אך לפי התוצאות, לא נראה שזה המקרה. אי השוויון בקרב גברים בד"כ מעט גבוה יותר מאי השוויון בקרב שני המינים יחדיו, ואי השוויון בקרב נשים בד"כ מעט נמוך יותר, אבל בסך הכל המספרים דומים. כך או אחרת, ניתן לראות שישראל היא בין המדינות השוויוניות ביותר, גם עבור גברים ונשים בנפרד.

מאפיין נוסף של אי השוויון בתוחלת החיים בישראל, שהוא פחות מפתיע, הוא מגמת ירידה ארוכת שנים:

מדד ג'יני לאי שוויון בתוחלת החיים בישראל, 1983 – 2016

נראה שבשנת 1983 אי השוויון בתוחלת החיים בישראל היה דומה לרמתו הנוכחית במדינות כגון לטביה וביילארוס. הירידה באי השוויון בתוחלת החיים איננה ייחודית לישראל, ומאפיינת מדינות רבות כבר למעלה ממאה שנים. היא נובעת מכך שתוחלת החיים "חסומה מלמעלה", לפחות במידה מסויימת. כלומר, בקרב אנשים בריאים ועשירים יחסית שנהנו מתזונה טובה ורפואה ברמה גבוהה כבר לפני עשורים רבים לא היה הרבה מקום לשיפור. אבל בקרב עניים שסבלו מקור ורעב, או בקרב אנשים שנולדו עם פגמים מולדים שונים ונטייה למחלות, תמותת הילדים הייתה גבוהה, היה מקום רב יותר לשיפור, ותוחלת החיים הממוצעת עלתה בקצב מהיר הרבה יותר מאשר תוחלת החיים של הבריאים.

נתונים אלו מעלים שאלות פילוסופיות בנוגע לדיון התקשורתי העוסק כמעט אך ורק באי השוויון בהכנסות ובעושר. האם לא נכון לטעון שאי השוויון בבריאות הוא חשוב לפחות כמו אי השוויון בהכנסות או בעושר, אם לא יותר? האם לא הגיוני להעניק לתוצאות האופטימיות האלו את אותו המשקל שהתקשורת מעניקה לתוצאות על הגידול באי השוויון בהכנסות?

בכל מקרה, למרות שאי השוויון בתוחלת החיים בישראל נמוך יחסית למדינות אחרות ונמצא במגמת ירידה, ישנו עדיין מקום לשיפור. ברשומות הבאות נבחן מיהן האוכלוסיות בישראל שיש להן רמת בריאות נמוכה יחסית, מהן הבעיות שבהן הכי חשוב לטפל, ונראה ממה הופתעו אנשי המקצוע בתחום כשהצגתי את המחקר בפניהם.

 

Read Full Post »

המלכוד המשולש: האם ניתן לקיים מערכת בריאות שהיא גם שוויונית, גם מתקדמת מבחינה טכנולוגית, וגם אינה מהווה נטל הולך וגדל על תקציב המדינה?

רשומה זו מבוססת על מחקר שערכתי עבור מכון ירושלים לחקר שווקים, הנוגע לניסיונותיהן של מדינות שונות לשלב בין פרטי וציבורי במערכת הבריאות.

העיקר הבריאות

בריאות זה עניין חשוב – יש שיאמרו הכי חשוב. במהלך מאה השנים האחרונות אזרחיהן של מדינות מפותחות בכל העשירונים הלכו והתעשרו: כיום הם יכולים להרשות לעצמם לאכול בשר כל יום, לרובם המכריע יש את היכולת לממן לעצמם מגורים בדירה עם קירות אבן (לפחות בשכירות), ועם השיפורים הטכנולוגים הגיעו שלל המצאות שהפכו את החיים לנוחים יותר. אך דבר אחד נשאר: אנשים עדיין נעשים חולים, גם אם פחות ובגילאים מאוחרים יותר, ובסופו של דבר הם עדיין מתים. על כן, אין זה פלא שלאחר שסיימו לספק את מרבית צרכיהם האחרים עברו אזרחי המדינות המפותחות להשקיע יותר ויותר באותו תחום אחרון של חוסר נוחות – בבריאות. ראו למשל את התרשים הזה המבוסס על נתונים אמריקנים:

            מקור לנתונים: כאן

כשלעצמה, השקעה הולכת וגדלה בבריאות לא מהווה בעיה. תופעה מעניינת, חשובה, אבל בעיה? אם זה מה שאנשים רוצים לעשות עם כספם, מי אנחנו שנטען שהם טועים?

הבעיה היא שמלכתחילה שוק הבריאות אינו שוק רגיל: הוא רווי בכשלי אינפורמציה ובמוצרים ציבוריים שבגללם בדרך כלל מדינות הן הספקיות העיקריות של מוצרי בריאות, ולכן העלייה הזו היא על חשבון תקציב הממשלה. מדינות העולם המפותחות עומדות מול הנתונים מעט משותקות: המגמה ברורה, רצונו של הציבור ידוע, אך המערכת הציבורית איננה מסוגלת להתמודד איתו. למעשה, היא נתונה במלכוד הכולל שלוש "צלעות".

צלע ראשונה: הביקוש

מרבית החוקרים בתחום מסכימים כי הגידול בהוצאות הפרטיות והציבוריות על בריאות נובע בעיקרו משיפורים טכנולוגיים, בעוד שגורמים אחרים כגון הזדקנות האוכלוסייה הם משניים. הטכנולוגיות החדשות מאפשרות לבצע טיפולים באופן בטוח יותר ולעיתים גם זול יותר, אך סך הכל ההוצאה היא מכפלת המחיר לטיפול במספר הטיפולים, ובמקרה הנפוץ עבור טכנולוגיות רפואיות חדשות העלייה במספר הטיפולים היא דומיננטית יותר מאשר הירידה שלעיתים מתרחשת במחיר לטיפול יחיד.

למשל, אחד הדוגמאות בנושא זה הוא קולציסטקטומיה – ניתוח שמבוצע עקב סיבוכים של אבנים בכיס המרה. בעבר בוצע הניתוח בשיטה הפתוחה, במסגרתה חותכים את חלקה הימני של הבטן, המנתח בוחן את צינור המרה ומוציא ממנו את האבנים שנתקעו בו. החל מראשית שנות התשעים החלה להיות נפוצה שיטת ניתוח חדשה, לפרוסקופיה, המבוססת על חדירה לבטנו של המנותח דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן, וביצוע הניתוח בפיקוח מצלמה המעבירה לצוות הרפואי שידור וידאו של מקום הניתוח. שיטה זו הורידה את מחירי הניתוח ב-25%, אבל הובילה לגידול של 60% במספר הטיפולים המבוצעים, מה שגרר גידול בהוצאות הכוללות. תופעה זו של גידול בכמות המגמד את ההורדה במחיר פר טיפול ומוביל לגידול בהוצאה הכוללת חוזרת על עצמה גם בנוגע לטכנולוגיות אחרות. היא נובעת בין השאר גם מכיוון שטכנולוגיות חדשות מאפשרות לטפל בחולים שהיו בדרגת סיכון גבוהה מדי עבור שימוש בטכנולוגיות הקודמות.

לעיתים ישנם שירותים משלימים להופעתן של טכנולוגיות חדשות, שהשימוש בהם גדל עקב השימוש בטכנולוגיות. למשל, טכנולוגיות דימות חדשות מאפשרות לשפר את תוצאותיהם של ניתוחים, וכך מגדילות את הסיכוי שמטופל יבחר לעבור ניתוח. לעיתים שיפור בטיפול במחלה מסוימת המפחית את התמותה גורר גידול בהוצאות על מחלות אחרות האופייניות לחולים במחלה הראשונה. למשל, השיפור בטיפול במחלת לב כלילית הוביל לגידול במקרי אי-ספיקת כליות, והירידה בתמותה ממחלות לב שונות הגבירה את תדירות הטיפולים והתמותה מסרטן. גם עבור שירותי רפואה מונעת המיועדים למנוע סיבוכים רפואיים עתידיים, העדויות הנוכחיות מראות כי הם אינם חוסכים בעלויות אלא מגדילים אותן.

כמובן, הגידול בהוצאות אינו אומר ששילובן של הטכנולוגיות היא תופעה שלילית. אנשים בוחרים להוציא את כספם על טכנולוגיות רפואיות מכיוון שהטכנולוגיות האלו משפרות את איכות חייהם באופן דרמטי, ההוצאה הזו חשובה עבורם יותר מההוצאה על נושאים אחרים – בייחוד עבור אוכלוסייה שהולכת ונעשית מבוגרת יותר בממוצע. לאנשים כיום בכל העשירונים ובכל המדינות המפותחות יש יותר כסף פנוי מאשר לפני עשרים או שלושים שנים, ולכן לא פלא שהם רוצים להוציא יותר.

הביקוש לטכנולוגיות הרפואיות המתקדמות הולך וגדל ואי אפשר להעלים אותו, והתחרות רק מעצימה את המגמה. האינטרנט ומהפכת המידע הפיצו לכל דורש אינפורמציה אודות הרופאים הטובים ביותר, וחולים במצבים קשים מוכנים להוציא את כל כספם תמורת הרופא הטוב ביותר בתחום – גם אם בפועל זה כמעט שלא ישפר את סיכויי הצלחת הניתוח. אחרים מוכנים לטוס ולהקיף חצי מהעולם ולהשקיע הרבה מאוד כסף רק על מנת להשיג את הרופאים הטובים ביותר והטכנולוגיות המתקדמות ביותר הממוקמות בארץ רחוקה. בכל מקום שבו מנסים לדכא את הביקוש הזה נוצר שוק שחור, או שהאנשים מצביעים ברגליים וטסים לארצות אחרות על מנת לעבור שם טיפולים רפואיים.

צלע שנייה: השאיפה לשוויוניות

אורח חייהם של עניים שונה במובנים רבים מאורח חייהם של אנשים בעשירונים העליונים: עניים נוסעים באוטובוסים בעוד שלאנשי מעמד הביניים יש מכוניות, עניים אוכלים מזון פחות בריא, עניים עובדים בעבודות פיזיות יותר, עניים טסים פחות לחו"ל, וכך הלאה. עם מרבית ההבדלים האלו הציבור במדינות מפותחות יכול לחיות, לפחות עד לרמה מסוימת – אך מידת השוויוניות של הטיפול הרפואי נחשבת בעיני מרבית האנשים כרמה אחרת לגמרי. עצם הרעיון של אדם עני שנפטר מכיוון שלא קיבל טיפול רפואי שאדם בעשירון 8-9 מסוגל להרשות לעצמו מסוגל לזעזע אפילו אנשים כמוני, שבדרך כלל פחות אכפת להם משוויוניות. זו כבר פגיעה מהותית בשוויון ההזדמנויות.

מכיוון שאי השוויון בהכנסות גדל בשנים האחרונות בכל המדינות המפותחות, גם אי השוויון ביכולת להוציא כסף על טכנולוגיות רפואיות חדשות גדל. התעשרותם (והזדקנותם) של האחוזונים העליונים מעודדת חברות בתחום הרפואה לפתח מוצרים יקרים עבורם. אז למה שלא ניתן לעניים פשוט את מה שהם מבקשים על חשבון משלם המיסים?

שאלה זו מובילה אותנו לזרוע השלישית של המלכוד.

צלע שלישית: תקציב הממשלה

מדינות אינן יכולות להעניק את הגישה לטכנולוגיות המתקדמות ביותר לכלל אזרחיהן בחינם, מכיוון שהמחיר משפיע על תדירות השימוש. אם כולם יקבלו גישה לטיפולים המתקדמים ביותר בחינם, ללא השתתפות עצמית, ההוצאות יזנקו לשמיים.

חברות בתחום הרפואה וקליניקות פרטיות רוצות (כמו כל חברה אחרת) למכור כמה שיותר, ובמקומות רבים בעולם הן מצליחות להשפיע על התמריצים של הרופאים המתפקדים בתור "שומרי סף", כך שלרופאים משתלם לשלוח אנשים לטיפולים גם כאשר הטיפולים האלו אינם הכרחיים. אני לא אומר כאן שהרופאים הם לא הגונים, אבל ישנם שוליים אפורים רחבים למדי שבתוכם לא ברור כל כך האם אדם כזה או אחר זקוק לטיפול החדשני ביותר או לניתוח המסובך ביותר, וכאן התמריצים הכספיים של הרופאים משפיעים מאוד, כפי שהעלו שלל מחקרים בנושא (למשל, ראו כאן). הדבר היחיד שיכול לעצור את הרופאים מלשווק לנו טיפולים שאיננו זקוקים להם הוא אותו הדבר שעוצר את מוכרי המכוניות מלשווק לנו מכוניות שאיננו זקוקים להן – המחיר שאנחנו משלמים.

כאשר ישנה צמיחה מדינות יכולות להרשות לעצמן להגדיל את הוצאות הבריאות הציבוריות. אבל בפועל, כפי שניתן לראות בתרשים הבא, הוצאות הבריאות הציבוריות גדלות יותר מהר מהצמיחה בתוצר.

            מקור: OECD

חשוב לציין שיש מדינות עם מגמות מעט שונות מבחינת היחס בין ההוצאות לתוצר, לפחות בעשור האחרון, וישראל בתוכן. אך על טווח זמן רחב יותר המגמה זהה אצל כולן – ההוצאות על הבריאות גדלות יותר מהר מהתוצר, וזהו אינו מצב שיכול להחזיק מעמד לאורך זמן.

וכך עובד המלכוד:

רציתם להתמודד עם הביקושים על ידי הכנסת מוצרים נוספים לסל הציבורי כדי שלא לפגוע בשוויוניות? הקפצתם את ההוצאה הציבורית על בריאות ואת הוצאות הממשלה באופן בלתי ניתן לשליטה. מכיוון שאנשים כבר התרגלו לקבל טיפול מסוים בחינם, שום פוליטיקאי לא יוכל להגיד להם בעתיד שעכשיו למדינה נגמר הכסף והם צריכים לשלם עבורו. בסופו של דבר יגיע הגירעון ומישהו יצטרך לבצע קיצוצים קשים.

לא הכנסתם את המוצרים החדשים לסל הציבורי, או שהכנסתם והגדלתם את השתתפות העצמית בהתאם? פגעתם בשוויוניות, צפו לסיפור קורע לב בעיתונות אודות ילדה ענייה החולה בסרטן שהוריה אינם מסוגלים לממן תרופה חדשה.

לא הכנסתם את המוצרים לסל הציבורי וניסיתם למנוע מאנשי מעמד הביניים לצרוך אותם באופן פרטי? קיבלתם רפואה שחורה, צפו לתחקירים עיתונאיים אודות רופאים המקבלים מעטפות מזומנים מתחת לשולחן. איך ניתן לצאת מזה?

הפתרון: לבחור בדרך האמצע, שילוב חלקי של פרטי וציבורי

אין דרך לצאת מזה. המלכוד לא יעלם לשום מקום, הוא רק הולך ומתגבר ומושך את מדינות העולם לתוך ביצה טובענית של חובות ואי שוויון. האפשרות היחידה היא לנסות לאזן את צלעות המלכוד באופן שאפשר לחיות איתו: לאפשר לאנשים לבטא את הביקושים שלהם, לנסות להשתמש בכסף שהעשירים מוכנים לשלם כדי לקבל את הרופאים הטובים ביותר על מנת לחזק את המערכת הציבורית ולממן את הטיפולים החדשניים גם עבור עניים, לגרום לציבור לשלם מחיר על טיפולים רפואיים שיתכן שיהיו מיותרים אך לסבסד אותם באופן מרוכז עבור עניים, וכך הלאה. לנסות לגרום לצלע של הביקושים מצד העשירים לתמוך בצלע של השוויוניות, ולפקח על המערכת על מנת שהעסק לא יתפוצץ. לשם כך נדרש לשלב מנגנונים פרטיים בתוך מערכת הבריאות הציבורית, מהלך שיוצר התנגדות עזה במדינת ישראל בתקופה האחרונה.

נייר העמדה שהכנתי עבור מכון ירושלים לחקר שווקים מתאר בפירוט כיצד מדינות שונות מנסות להתמודד עם המלכוד הזה על ידי שילוב מנגנונים פרטיים במערכת הציבורית. להלן הנושאים המרכזיים שסקרתי במסגרתו:

1. שר"פ

כתבתי כבר בעבר על יישום שר"פ בישראל – האפשרות לבחור רופא מנתח בבתי חולים ציבוריים. שר"פ הוא אחת הדרכים שבהן ניתן להשתמש בזרוע הראשונה, בביקוש, על מנת לתמוך בזרוע השנייה, בשאיפה לשוויוניות, מבלי לפרוץ את מגבלות התקציב: השכבות היותר מבוססות באוכלוסייה ישלמו על השר"פ, בתי החולים יקבלו שיעור מההכנסות ויוכלו לשמר אצלם רופאים בכירים במשך כל שעות היממה, ובני השכבות הפחות מבוססות ייהנו מכך.

עצם הרעיון של רופאים המקבלים מטופלים "פרטיים" בבית חולים ציבורי הוא לא המצאה ישראלית: הסדרים דומים קיימים כבר עשרות שנים בצרפת ובאירלנד, ובעשור האחרון הם התפתחו גם באוסטרליה ובריטניה. במסגרת ההסדרים האלו מטופלים בעלי ביטוח פרטי שבוחרים להפעיל אותו מסוגלים לבחור לעצמם את הרופאים, לקבל חדרי אשפוז נוחים יותר, לקבל עיתונים ואפילו משקאות אלכוהוליים (בבריטניה).

בשלושת הארצות האחרונות (ובייחוד באוסטרליה) מצאתי דיונים שמזכירים את הדיונים בארץ בנידון, כאשר תומכי ההסדר מצביעים על יכולתו להשאיר רופאים בכירים במערכת הציבורית ולתרום להכנסות בתי החולים בעוד שהמתנגדים מוטרדים מהפגיעה בשוויוניות ומהאפשרות של רופאים לשכנע מטופלים במצבי חירום להפעיל את הביטוחים שלהם. אחת ההצעות בארץ בנידון, אגב, היא לאשר שר"פ רק בניתוחים שאינם דחופים.

2. תיירות רפואית

תיירות רפואית היא דרך נוספת שבה המערכת הציבורית מסוגלת להשיג מקורות תקציביים נוספים. למעשה תיירות רפואית נפוצה כבר אלפי שנים, וגם בתקופת יוון ורומא העתיקות אנשים היו מוכנים לנדוד למקומות רחוקים על מנת לבקר בבתי המרפא הנחשבים.

במסגרת הסקירה הבאתי בתור דוגמה את התיירות הרפואית הנהוגה בבתי חולים ציבוריים בבריטניה ובגרמניה, אך ניתן למצוא דוגמאות כמעט מכל מדינה מפותחת. באתרי האינטרנט של בתי החולים (שחלקם בתי חולים אוניברסיטאיים) ניתן למצוא עמודים המיועדים לתיירים זרים, עם הסברים בשפות כגון ערבית ורוסית, מכיוון שרבים מהלקוחות מחו"ל מגיעים ממדינות המפרץ הפרסי וממדינות ברית המועצות לשעבר. בתי החולים אף מעסיקים אנשי צוות הדוברים שפות זרות.

באופן כללי תיירים רפואיים מגיעים ממדינות מפותחות למדינות מפותחות אחרות בעקבות עלויות זולות יותר ותורים קצרים יותר, הם מגיעים ממדינות עולם שלישי למדינות מפותחות בעקבות טכנולוגיות חדשות ורופאים בכירים, והם מגיעים ממדינות מפותחות למדינות עולם שלישי כגון תאילנד והודו בעקבות עלויות זולות יותר.

גם בישראל קיימת תיירות רפואית, אך במקום לראותה כהזדמנות, כענף יצוא חשוב המבוסס על יתרונות יחסיים אמיתיים, הדיון הציבורי יוצא מנקודת הנחה שהתיירות הזו מגיעה על חשבון הטיפול בחולים מקומיים והיחס אליה היא כאל תופעה שלילית מעיקרה. לאור מיקומה הגיאוגרפי, רמתה הטכנולוגית ומידת היעילות של מערכת הבריאות הישראלית, תיירות רפואית יכולה להוות הזדמנות משמעותית שתתרום רבות למשק. למשל, ניתן למשוך מטופלים ממדינות ערב לבתי חולים ערביים בצפון הארץ, ולנצל לשם כך את התפוצה הרבה של ערבים-ישראלים במקצועות הרפואה והבריאות באוניברסיטאות, וכך גם לגבי מטופלים ממדינות ברית המועצות לשעבר. על ידי פיקוח מתאים ניתן לוודא כי התיירות הרפואית לא תפגע במערכת הציבורית, ובכל אופן לא הצלחתי למצוא ביקורות דומות בארצות מפותחות אחרות (אם כי כן לגבי תאילנד).

3. ביטוחים משלימים ופרטיים

בארצות מפותחות רבות קיימים ביטוחי בריאות פרטיים המחליפים את ביטוחי הבריאות הציבוריים, או ביטוחי בריאות משלימים העוסקים בנושאים שאינם מכוסים במסגרת הביטוח הציבורי. במסגרת הסקירה תיארתי את המצב הקיים בהולנד, צרפת, קנדה ושוויץ. בכל המדינות שנסקרו במסגרת עבודה זו וכן במדינות רבות נוספות חלקם של ביטוחי הבריאות הפרטיים בסקטור הבריאות נמצא במגמת גידול. ישנן מדינות כגון שבדיה שבהן לביטוחים אלו יש תפקיד קטן יותר באופן יחסי, אך גם שם לרוב המגמה זהה.

במהלך הסקירה נתקלתי מספר פעמים בטענה האומרת כי יש להעביר נושאים שונים מהביטוח הציבורי לביטוח הפרטי, או לפחות לא להכניס נושאים חדשים לביטוח הציבורי, וזאת על מנת שטכנולוגיות רפואיות חדשות לא יגדילו את ההוצאות הציבוריות על בריאות ויכבידו על תקציב הממשלה. כך מאפשרים הביטוחים המשלימים להיענות לביקושים מבלי להגדיל את הנטל על תקציב המדינה.

טענה נוספת שעולה היא כי הביטוחים הפרטיים מגדילים את מידת החופש של אזרחי המדינה לבחור בעצמם את רמת הכיסוי הנדרשת, ואף לבחור בתי חולים ורופאים. אם נניח שאדם עני מעוניין להשקיע בלימודים האקדמיים של ילדיו ולא ברכישת ביטוח חובה יקר, האם זה נכון מצד המדינה למנוע ממנו את האפשרות הזו?

יחד עם זאת, בכל המדינות שנסקרו קיים ויכוח ציבורי בנושא וישנם רבים המודאגים מהפגיעה במידת השוויוניות ומכך שביטוחים פרטיים ידחפו להגדלת ההוצאה הכוללת על בריאות. בחלק מהמדינות הממשלות מסבסדות ביטוחים פרטיים רק עבור עניים על מנת להתמודד עם הפגיעה במידת השוויוניות במערכת – מה שניתן לעשות גם בארץ.

סיכום

ההמלצות המסתמנות של ועדת גרמן החלו לדלוף לעיתונות בשבועות האחרונים. ככל הנראה הן יהוו פשרה נוספת בין הצלעות המנוגדות של המלכוד שהזכרתי, בהתאם ליחסי הכוחות ולדעות השונות של חברי הועדה. התקשורת, אם לשפוט על פי ניסיון העבר, לא תבין את המלכוד ואת הצורך למצוא פשרה. אולי יהיו האשמות ב"הפרטת מערכת הבריאות", או דרישות לביטול מוחלט של הביטוחים המשלימים. קל לדרוש מהממשלה לממן עוד ועוד דברים על חשבונה, אבל כאשר שר האוצר מודיע על העלאת המיסים הנדרשת לשם כך התקשורת לא נוטה להתייצב מאחוריו…

איני יודע מהו האיזון הרצוי עבור מדינת ישראל. זהו נושא מורכב וקשה. ההוצאה הפרטית על בריאות בארץ היא גבוהה בהשוואה בין לאומית, אבל זה לא אומר שישנו שילוב של מנגנונים פרטיים במערכת הציבורית בישראל. ההוצאה הזו גבוהה בין השאר מפני שישראלים רבים משתמשים בתשתיות כפולות שנבנו בבתי חולים פרטיים, עקב האיסור על השר"פ בבתי החולים הציבוריים.

מטרתה של רשומה זו ושל המחקר שערכתי עבור מכון ירושלים לחקר שווקים היא להציג את המלכוד ואת המצב בעולם באופן שהוא, לדעתי, חסר במסגרת הדיון הציבורי במדינת ישראל. מדיניות בריאות חייבת להתחשב לא רק בשאיפה לשוויוניות, אלא גם בביקושים ההולכים וגדלים, בטכנולוגיות החדשות והיקרות ובמגבלות התקציביות של הממשלה. מדיניות אשר תנסה לבלום את השילוב בין פרטי וציבורי על ידי הוצאה מחוץ לחוק של הביקושים תגרום ליצירת שוק שחור ולנדידת מטופלים לחו"ל, מדיניות אשר תנסה לבטל את השילוב בין פרטי לציבורי בתוך המערכת הציבורית רק תדחוף את הציבור בכיוונם של בתי החולים הפרטיים וביטוחי הבריאות הפרטיים ותגדיל את אי-השוויון בבריאות, ומדיניות אשר תתמקד בעדכון מתאים של שיעורי המס וסל הבריאות לא תצליח לעמוד בקצב ותהפוך לנטל כבד על תקציב הממשלה. האוצר לא ייתן מספיק כסף כי לא תהיה לו ברירה, ובעוד עשור תקום ועדה נוספת ושוב פעם ידברו על שחיקה בתקציבים.

הדרך הטובה ביותר להתמודד עם המלכוד היא לאפשר לצלעותיו לתמוך אחת בשנייה על ידי שילוב מנגנונים פרטיים במערכת הציבורית, וזו הדרך שבה בוחרות מדינות מפותחות רבות אחרות. בואו ננסה, לשם שינוי, להיות חכמים כמוהן.

Read Full Post »

שר"פ בבתי חולים ציבוריים

הקדמה

ישנן שתי גישות אפשריות לכתיבה על שר"פ בבתי חולים ציבוריים (האפשרות לבחירת רופא בתשלום).

הגישה הראשונה היא לספר לציבור את מה שהוא רוצה לשמוע: שדופקים אותו, שהשר"פ הוא עוד שלב בהפרטת מערכת הבריאות הקורסת, שהמדיניות מכוונת אך ורק על ידי בצע כסף ונשלטת על ידי קבוצות של אינטרסנטים או "ניאו-ליברלים" מרושעים, ושכל הפוליטיקאים הם או מושחתים, או טיפשים, או גם וגם. ניתן להכניס את השר"פ אל תוך השבלונה המוכרת אם מזניחים חלק גדול מהפרטים, זה מה שאנשי תקשורת מסוימים עושים בשבועות האחרונים, והציבור כמובן מתגמל אותם ברכישת עיתונים ורייטינג גבוה לתכניות רדיו וטלוויזיה.

הגישה השנייה היא לנסות ולתאר את האמת המורכבת. כפי שנראה בהמשך, יש הרבה בעיות עם הסיפור הפשוט של אלו הנוקטים בגישה הראשונה. בהחלט ייתכן כי שר"פ בבתי חולים הוא דווקא הדרך הטובה ביותר להציל את בתי החולים הציבוריים משקיעתם, למנוע מרופאים טובים לעזוב את המערכת הציבורית או להגר לחו"ל, ולהוזיל את מחירי הרפואה הפרטית עבור כלל הציבור הישראלי.

איך זה ייתכן? פשוט מאוד: במערכת הציבורית חסר כסף ויש תשתיות בלתי מנוצלות, ובמערכת הפרטית יש הרבה כסף. אם בתי החולים הציבוריים יוכלו לתפוס נתח מהשוק הזה ולהשתמש לשם כך בתשתיות בלתי מנוצלות, כולם מרוויחים (מלבד בתי החולים הפרטיים, שלא אכפת לנו מהם במיוחד).

אז כן, לאור הידוע לי והנימוקים שאציג בהמשך אני תומך בהחלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים תחת רגולציה מתאימה. אבל התמיכה שלי היא על תנאי: אני לא יכול לומר בכנות שאני בטוח במאה אחוזים בצדקתי, ונדרש בכל מקרה לבצע מעקב אחרי הנתונים בהמשך ולוודא שהמערכת הציבורית לא נפגעת. אגב, תמיכה מהוססת כזו בשר"פ נרשמה גם מצדם של ארגוני החולים, הגופים המאוגדים היחידים שהאינטרס שלהם זהה לאינטרס הציבורי.

הויכוח הוא לא על קיומה של רפואה פרטית

בשמה של הגישה השנייה שהזכרתי אני הולך לכתוב כאן משהו, ואז לחזור עליו בהמשך עוד עשרות פעמים, מתוך תקווה שבשלב כלשהו זה יקלט גם אצל המתנגדים האוטומטים:

הויכוח שמתנהל כיום הוא לא על עצם קיומה של רפואה פרטית, אלא על רפואה פרטית במתכונת הקיימת אל מול רפואה פרטית במתכונת אחרת, שחלק מהכנסותיה מוקדשות לחיזוק הרפואה הציבורית.

הויכוח על עצם קיומה של רפואה פרטית כבר הוכרע מזמן – ישנו ביקוש עצום בציבור לרפואה פרטית והיא לא הולכת להיעלם. אף אחד מהצדדים בדיון לא מציע לבטל אותה. בכל העולם המפותח יש רפואה פרטית, בכל העולם הנתח שלה הולך וגדל ביחד עם עלויות הבריאות, ובשום מדינה לא מציעים לבטל אותה. למשל, ראו כאן:

"In Sweden, Finland and the UK, increasingly, the private sector is fulfilling work for the state owned national health system. In Sweden, for instance, it is estimated that 30%-50% of primary care (family doctors) will be private and typically owned by large privately held groups within 5 years […] Europeans in all countries are willing to pay a charge for some private healthcare, whether to avoid long queues, to access cosmetic surgery, or to avoid the perceived risk of infection in public-sector hospitals. This is not a small market. In Finland it is estimated that it is worth some €700m a year […] around 10% of Germans have some form of private healthcare insurance which enables them to experience a slightly higher level of comfort during hospital stays."

בית החולים הפרטי אסותא. צילום: ניר קידר

התמריצים לרפואה פרטית עבור הרופאים ועבור המטופלים חזקים יותר מכל מה שממשלה כלשהי יכולה לכפות, וכשמנסים למנוע אותה לחלוטין התוצאה המתקבלת היא תמיד שוק שחור. אנשים בריאים מסוימים אולי אומרים שהם מתנגדים לרפואה פרטית, אבל המספרים מדברים בעד עצמם: כאשר הם חולים, הם מוכנים לשלם כל סכום שנדרש, בדרך חוקית או לא חוקית, על מנת להשיג את הרופא הטוב ביותר כמה שיותר מהר. בכל מקום בעולם. אם אתם מעוניינים לנהל ויכוח תיאורטי על עצם קיומה של רפואה פרטית, כאן זה לא המקום – זה פשוט לא רלוונטי. צאו מזה. זה לא יקרה.

להטיל רגולציה על הרפואה הפרטית, לעומת זאת, זה עניין קל הרבה יותר מאשר למנוע אותה. בכל העולם המפותח ישנה רגולציה כבדה על הרפואה הפרטית. רגולציה מוצלחת יכולה לנתב חלק מהכספים של המערכת הפרטית אל המערכת הציבורית, להשתמש בשוק הפרטי על מנת לחזק את המערכת הציבורית ולמנוע גידול בפערים, בזמן שרגולציה מטופשת תנסה להילחם נגד הגלים ולהגביר את הכפייה, תוך הגברת סבלם של כל המעורבים בדבר והעלאת מחירה של הרפואה הפרטית. ברגע שמבינים מהו המוקד האמיתי לדיון, מהן החלופות שביניהן ועדת גרמן נדרשת לבחור, מרבית טיעוניהם של מתנגדי השר"פ נופלים – אם כי לא כולם.

שר"פ הוא לא הפרטה

חשוב להדגיש כי שר"פ בבתי חולים הוא לא הפרטה של מערכת הבריאות. החלת השר"פ איננה שונה ברמה העקרונית מהחסויות של ערוץ 1, או מכל מני תכניות חיצוניות של אוניברסיטאות שנועדו להשיג כספים מעבר לתקציבי המל"ג (למשל – שיתופי פעולה עם אוניברסיטאות זרות, הכשרת סטודנטים זרים לרפואה). הפרטה היא לא המילה הנכונה כאן. מי שמשתמש בה אינו מבין מהו שר"פ, או שהוא אינו מבין מהי הפרטה (נראה לי שזה המקרה הנפוץ), או שהוא סתם מנסה לתמרן את דעת הציבור על ידי שימוש במילה טעונה רגשית.

בתי החולים לא יהפכו לפרטיים בעקבות החלת השר"פ, לא יימכרו לנוחי דנקנר, והם גם לא יהפכו לפתע למוסדות עם כוונת רווח. פשוט יהיה להם קצת יותר כסף. וכן, גם מלכ"רים רוצים יותר כסף. לא בשביל לחלק אותו לבעלי הון, אלא פשוט כדי למלא את המטרות שלהם בצורה טובה יותר.

היסטוריה

מקריאה שטחית של עיתונים עלול להיווצר הרושם המוטעה שלפיו החלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים היא צעד חדש, עליית מדרגה שמעולם לא נוסתה לפני כן, חלק אינטגרלי מתהליך השלטת האידיאולוגיה הניאו-ליברלית על אזרחי המדינה המסכנים. למעשה, השר"פ קיים בבתי החולים בירושלים מאז אמצע המאה הקודמת (בבתי החולים שבבעלות הדסה החל משנת 1954, בבית החולים שערי צדק משנת 1976, ובהמשך הצטרף להסדר גם בית החולים הציבורי ביקור חולים), ובמהלך שנות התשעים התפתחו הסדרי שר"פ גם בבתי החולים איכילוב, אסף הרופא, רמב"ם ושיבא, לאור המלצותיה של וועדת החקירה הממלכתית לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל שפורסמו בשנת 1990.

בשנת 2000 פנתה קופת החולים מכבי (שהיא הבעלים של בית החולים הפרטי אסותא ולכן מתנגדת לשר"פ שיצור עבורו תחרות) למשרדי הממשלה וליועץ המשפטי לממשלה בבקשה לבחון את חוקיות הסדרי השר"פ בבתי החולים הממשלתיים, ובשנת 2002 פרסם היועץ את עמדתו וקבע כי יש להפסיק את הפעלת השר"פ עקב היעדר כללים המסדירים את הנושא. לאחר מאבק משפטי קצר הופסקה ביוני 2002 הפעלת השר"פ בבתי החולים הציבוריים שמחוץ לירושלים. לאחר מכן קמו ועדות שונות, התקבלו החלטות ממשלה, אך השר"פ לא הוחזר לבתי החולים הציבוריים שמחוץ לירושלים, והנושא לא ירד מסדר היום במהלך העשור האחרון.

אז במקום תהליך הדרגתי של הפרטת המערכת הציבורית שנבלם על ידי אנשים ישרים ואמיצים העומדים בפרץ, אנחנו רואים כאן מצב שקיים כבר עשרות שנים בירושלים, התפשט למרכז הארץ בשנות התשעים בעקבות המלצות ועדת חקירה ממלכתית, ונבלם על ידי קופ"ח מכבי שהשתמשה בממשלה כדי למנוע מעצמה תחרות באזור מרכז הארץ – בדיוק כמו שמפעלים שונים משתמשים במכון התקנים ובפוליטיקאים שונים כדי למנוע יבוא מתחרה (ואז קוראים לכך "צדק חברתי" וזוכים לתרועות ההמון).

ברגע שנבין שאין כאן עוד ויכוח אידיאולוגי בין ימין לשמאל אלא פשוט מלחמה על אינטרסים, לא נופתע גם לגלות שמשרד האוצר חובב ההפרטות דווקא מתנגד לשר"פ, ולעומתו גופים כמו ההסתדרות הרפואית (המתנגדת להפרטת מערכת הבריאות) ומשרד הבריאות תומכים בשר"פ. אז עיתונאים יקרים, אנא מכם, הפסיקו לנסות לדחוף בכוח את השר"פ  אל תוך השבלונה הזו. הוא לא מתאים לשם. נראה שבמקרה הזה הויכוח האידיאולוגי (שאתייחס אליו בהמשך) הוא זניח ביחס למאבק על הכסף בין מספר גופים  גדולים וחזקים.

עוד אבחנה חשובה היא שהשר"פ הוא תהליך הפיך. זה לא מדרון חלקלק. הנה, עובדה: היועץ המשפטי לממשלה עצר אותו בשנת 2002. אם יתממשו התרחישים הגרועים ביותר יהיה ניתן לעצור אותו שוב, או לשנות את כללי המשחק.

האינטרסים של הגופים המעורבים בנושא השר"פ סבוכים ומעניינים למדי, אך מספר כתבות מהעיתונות סקרו אותם בתקופה האחרונה באופן סביר (ראו כאן, או כאן) ועל מנת לקצר לא אחזור עליהם כאן. מדובר במאבק על רופאים, מטופלים, כסף ויכולת שליטה, המתנהל בעיקר בין קופות החולים (המתנגדות לשר"פ) לבין בתי החולים הגדולים, בין משרד האוצר למשרד הבריאות, ולעיתים גם בין רופאים שירוויחו מקיומו של השר"פ לבין רופאים שלא.

רופאים מפגינים מחוץ לכנסת, לפני כשנתיים. צילום: דניאל בר און

נתונים

ישנם מעט מאוד נתונים בנושא השר"פ, ורוב הדיון נסוב סביב הערכות תיאורטיות התלויות בנקודת המוצא (האידיאולוגית או הכספית) של המעריך. המחקר המפורט ביותר בנושא נערך על ידי ברוך רוזן, גור עופר ומרים גרינשטיין ממכון ברוקדייל, בשנת 2006. המחקר התייחס לנתונים שהתקבלו אודות כ-37 אלף ניתוחים, מתוכם 16% בוצעו במסגרת השר"פ, בשלושה בתי חולים בירושלים בשנת 2001. למחקר היו מספר מסקנות רלוונטיות לעניינינו:

• השר"פ נגיש כלכלית לאוכלוסיית מעמד הביניים. ברוב הניתוחים הסכום שגובה בית החולים נמוך מעשרת אלפים ש"ח, וחלק משמעותי ממנו מכוסה על ידי תוכניות הביטוח המשלים הנמצאות כיום ברשותם של כ-80% מאזרחי המדינה. חולה שר"פ ממוצע המבוטח בביטוח "מושלם" של כללית שילם מכיסו 3,400 ש"ח בלבד עבור ניתוח שר"פ (אירוע המתרחש בתדירות נמוכה למדי עבור רוב האנשים), ובמחצית המקרים הוא שילם פחות מ–2,250 ש"ח. 
• השר"פ אינו פוגע בהשתתפותם של רופאים בכירים בניתוחים מורכבים במסלול הציבורי. בניתוחים במסלול הציבורי בדרגת מורכבות גבוהה (המוגדרים בתור כאלו שבהם נוכחותו של רופא בכיר היא חשובה להצלחה) ישנה נוכחות של רופאים בכירים ב-97% מהמקרים, והחוקרים אף טוענים שייתכן כי מקורם של ה-3% החסרים הוא בטעויות ברישום.
• מחצית הניתוחים המבוצעים במסגרת השר"פ הם ניתוחים פשוטים. בניתוחים אלו נוכחותם של מנתחים בכירים כמעט שאיננה משפיעה על סיכויי ההצלחה, כך שלא ניתן לומר לגביהם שהמטופלים במסלול השר"פ נמצאים בדרגת סיכון שונה בהשוואה המטופלים במסלול הציבורי.
• ישנה נוכחות משמעותית של מנתחים בכירים בבתי החולים הציבוריים בירושלים גם אחרי שעות הבוקר (בניגוד למצב בבתי החולים בהם לא מתקיים שר"פ).

כפי שכתבתי לפני כן (והבטחתי שאחזור על כך), החוקרים טורחים לציין:

"חשוב שמקבלי ההחלטות ישוו את השר"פ לחלופה העיקרית שעומדת על הפרק – הגבלת ניתוחים פרטיים לבתי חולים פרטיים באמצעות רופאים שמקום עבודתם העיקרי הוא בית חולים של הממשלה או של שירותי בריאות כללית. איסור מוחלט או כמעט מוחלט על עבודה פרטית של רופאים ציבוריים היא חלופה תאורטית אך אינה מעשית בישראל"

לאחרונה עלה לכותרות סקר שביצעו סטודנטים לרפואה מהאוניברסיטה העברית בירושלים תחת הנחייתו של פרופ' מאיר ברזיס, על פיו נמצאו פערים משמעותיים בין זמני ההמתנה לתורים במסגרת השר"פ וזמני ההמתנה שלא במסגרת השר"פ בבתי החולים של הדסה. ממצא זה עורר רעש תקשורתי רב, אך הוא לא מעיד כלל על סיבתיות – על כך שלולא קיומו של השר"פ התורים במסגרת הרגילה היו קצרים יותר. גם אם תורים בבתי חולים אחרים הם קצרים יותר מהתורים בבתי החולים בירושלים, ייתכן שהדבר נובע מהרכב האוכלוסיה המקומית ולא ניתן לראות כאן את הסיבתיות. בסך הכל נראה כי אין ערך רב לסקר הזה. בכל אופן, נתייחס עוד לעניין התורים בהמשך.

שוויון וחופש

הניגוד בין שוויון וחופש עומד בלב הויכוח האידיאולוגי בין ימין לשמאל. בנושא השר"פ תומכי השוויון טוענים כי החלת שר"פ תגדיל את אי השוויון בבריאות בין השכבות המבוססות באוכלוסיה לבין שכבות פחות מבוססות שלא יוכלו להרשות לעצמם את השירות, וכך היא עלולה לפגוע גם בשוויון ההזדמנויות. לעומת זאת, תומכי החופש מציינים את חשיבותה של זכות הבחירה. למשל, במאמרם של לאה אחדות וגבי בן נון ממכון ון-ליר מציינים השניים כי "זכות הבחירה ברופא עולה בקנה אחד עם חוק יסוד כבוד האדם וחירותו, עם חוק ביטוח בריאות ועם חוק זכויות החולה". מדובר כאן במוצר שהצרכן מעוניין לקנות והמוכר מעוניין למכור, והמדינה מונעת מהם לבצע את עסקת החליפין הזו. נדרש לכך נימוק משמעותי.

ישנם שלושה פגמים בטיעון כי החלת השר"פ תגדיל את אי השוויון.

א. אי שוויון בין מי למי?

הפגם הראשון קשור להגדרתן של שתי הקבוצות שאי השוויון ביניהן עתיד לגדול: "השכבות המבוססות" בהן מדובר כוללות למעשה רוב מכריע של  אוכלוסיית המדינה. שיעור בעלי הביטוחים המשלימים בארץ כיום הוא באזור ה- 80%, כאשר על פי מחקרם של ברוך רוזן ושותפיו ההשתתפות העצמית המשולמת בפועל על ידי המבוטחים עבור מרבית הניתוחים הפרטיים המתקיימים בבתי החולים בירושלים לא עולה על כמה אלפים בודדים של שקלים. בהשוואה להכנסות ולהוצאות אחרות של העשירונים השונים ולתדירות השימוש בביטוחים מסיקים החוקרים כי "השר"פ נגיש כלכלית לאוכלוסיית המעמד הבינוני יותר מכפי שחשבו בעבר", וכי רק העניים ביותר לא יוכלו להרשות לעצמם את השירות. במילים אחרות, הגידול באי השוויון המדובר הוא לא גידול באי השוויון בין העשירים לבין מעמד הביניים והעניים, אלא לכל היותר גידול באי השוויון בין ה-80% העליונים של האוכלוסיה לבין ה-20% התחתונים.

מכיוון שהגדלת היצע השר"פ תוזיל את מחירו, ייתכן שדווקא יהיה קל יותר לשכבות הפחות מבוססות להשתמש בשירותים אלו, וכך השר"פ דווקא יגדיל את השוויון. למשל, רופאים רבים הודו שהם מוכנים לעבוד בשר"פ בבתי חולים ממשלתיים בשכר נמוך יותר מזה שהם מקבלים בבתי החולים הפרטיים, מכיוון שנחסך להם המעבר בין מקומות העבודה באמצע היום, מה שיוריד את מחירי הטיפולים.

ב. האם השר"פ שונה מלאפשר לאנשים מבוססים לרכוש דירות גדולות יותר?

הגישה הנפוצה בציבור היא כי אי-שוויון הוא מקובל בתחומים מסוימים ולא מקובל בתחומים אחרים. למשל, מדינת ישראל איננה מונעת מאזרחיה לרכוש לעצמם דירות גדולות, רכבים חדשים או בגדי יוקרה. לעומת זאת, מדינת ישראל כן מונעת מאזרחיה לרכוש לעצמם תעודת פטור משירות צבאי, כרטיס יציאה מהכלא, ובמידה מסוימת גם חינוך פרטי. בהקשר של שר"פ נראה כי הדעה של מרבית הציבור היא כי אי-שוויון בבריאות איננו מקובל, מאותן הסיבות שבגללן אי-שוויון בחינוך איננו מקובל – למשל, פגיעה בשוויון ההזדמנויות. לכן רבים מדברים על "שתי מערכות בריאות, אחת לעשירים ואחת לעניים". אך המחקר של רוזן ושותפיו מעלה כי רוב מכריע מבין הניתוחים שבוצעו במסגרת השר"פ הם ניתוחים פשוטים שבהם אין משמעות רבה לרופא המנתח, כך שהשר"פ לא משפר את בריאותם של אלו המשתמשים בו אלא רק את "הנוחות" שלהם. החוקרים מסיקים כי "השפעתו של השר"פ על מצב הבריאות ועל שוויניות במערכת הבריאות מוגבלת ואולי אף מועטה".

עניים נוסעים יותר באוטובוסים, ולכן ניתן לומר שיש שתי מערכות תחבורה, ושאוטובוסים הם "מערכת תחבורה לעניים". האם זה מצב רע כל כך? ברוב התחומים התפישה הציבורית מתייחסת לרשת ביטחון מינימאלית שהמדינה חייבת לספק לכולם. השאלה החשובה היא לא שאלת אי-השוויון, אלא השאלה האם השר"פ פוגע ברשת הביטחון המינימאלית הזו, ואליה אתייחס בהרחבה בהמשך.

ג. קיימת כיום רפואה פרטית

הפגם השלישי הוא ההתעלמות מכך שכבר היום קיימת רפואה פרטית במסגרת בתי החולים הפרטיים וקיים שר"פ בבתי החולים בירושלים, כך שבכלל לא ברור שהחלת שר"פ בכלל בתי החולים בארץ תשנה את אי השוויון. שתי מערכות הבריאות, אחת לעשירים ואחת לעניים, כבר קיימות. כפי שכתבתי השר"פ מסוגל דווקא לאפשר לציבור רחב יותר להשתמש במערכת הבריאות לעשירים על ידי הוזלת מחיריה, וכך להגדיל את מידת השוויון בארץ.

פגיעה באיכות השירות הניתן שלא במסגרת שר"פ

אם נזניח לרגע את הפגמים הנ"ל, את הגידול האפשרי באי השוויון ניתן לחלק לשני תסריטים שונים:

1. ה-80% העליונים שבאוכלוסיה יקבלו שירות טוב יותר, וה-20% התחתונים יקבלו את אותו השירות שהם מקבלים היום.
2. ה-80% העליונים שבאוכלוסיה יקבלו שירות טוב יותר, וה-20% התחתונים יקבלו שירות פחות טוב מזה שהם מקבלים היום.

התסריט הראשון הוא רע רק תחת הנחה אידיאולוגית קיצונית למדי (אם כי לא נדירה בארצנו בזמן האחרון), לפיה עדיף לפגוע בתנאיהם של כ-80% מאזרחי המדינה על מנת להקטין את אי השוויון ביניהם לבין ה-20% התחתונים. כאשר מנסחים את הדברים באופן בהיר, נראה כי הדרך הנכונה להקטין את אי השוויון היא לשפר את מצבם של ה-20% התחתונים, ולא לפגוע בתנאיהם של כל השאר.

התסריט השני הוא המדאיג מבין השניים. ניתן לחלק את הנושא לשניים.

א. הארכת התורים מחוץ למסגרת השר"פ

על פי טיעון זה, עצם קיומו של שר"פ יגרור את הארכת התור לניתוחים עבור אלו שלא יהיו מסוגלים להרשות אותו לעצמם. נושא התורים מקפל בתוכו שתי שאלות חשובות. הראשונה היא האם קיימת סיבתיות שלא ניתן למנוע אותה על ידי רגולציה. כפי שכתבתי לגבי הסקר שערכו הסטודנטים של מאיר ברזיס, כרגע אין מספיק נתונים וניסיון מצטבר על מנת לענות על שאלה זו.

השאלה השנייה יוצאת מתוך הנחה שקיימת סיבתיות שכזו, ושואלת האם התופעה בהכרח פוגעת בבריאותם של המטופלים ומחמירה את אי השוויון בבריאות. על פי מנהל בית החולים שערי צדק, פרופ' יונתן הלוי, כאשר לא מדובר בניתוחים דחופים הבדלים בזמני המתנה אינם משמעותיים ואינם בהכרח יוצרים אי שוויון בבריאות. במקרים אלו מדובר בסך הכל ב"אי שוויון בנוחות". כמו כן, ראוי להזכיר שוב כי כבר היום קיימת מערכת פרטית שבמסגרתה ניתן להשיג תורים קצרים יותר, ולא ברור עד כמה החלת שר"פ בבתי חולים ממשלתיים תשפיע על אי השוויון הקיים בנושא זה.

בכל מקרה, נדרש כאן להסתייג ולהדגיש: מדובר בבעיה רצינית וחשובה, נדרשת רגולציה אפקטיבית על מנת להתמודד איתה, רגולציה אשר תעקוב אחרי אורך התורים לטיפולים שונים במסגרות שונות באופן קבוע ותוודא שלא קיימת פגיעה בבריאותם של המטופלים במערכת הציבורית. מרבית ההצעות כוללות קביעת יחס כלשהו בין מספר הניתוחים המבוצעים במסגרת הרגילה ובמסגרת השר"פ עבור כל מחלקה ועבור כל רופא.

ב. פגיעה בסיכוי ההצלחה של ניתוחים מחוץ למסגרת השר"פ

על פי טיעון זה, השר"פ ימשוך את תשומת ליבם של המנתחים הבכירים על חשבון הזמן שאותו הם מקדישים כיום לניתוחים במסגרת הציבורית הרגילה. מחקרם של ברוך רוזן ושותפיו פוגע במהימנותו של הטיעון. החוקרים הגדירו את מידת המורכבות של ניתוחים שונים לפי "המידה שבה מעורבותו של מנתח בכיר ו/או מנוסה עשויה לשפר את סיכויי הצלחתו של הניתוח", ומצאו, כאמור, כי מרבית הניתוחים המתבצעים במסגרת השר"פ בבתי החולים בירושלים הם ניתוחים פשוטים. במקביל לכך מצאו החוקרים כי כמעט בכל הניתוחים הציבוריים המורכבים צוות המנתחים כלל רופאים בכירים, וכי מבחינת הרופא הבכיר בצוות ניתוחים מורכבים המתבצעים במסגרת השר"פ ושלא במסגרת השר"פ מתבצעים בהרכבים דומים. בכל אופן, החלופה לקיומו של השר"פ היא לא רופאים בכירים העובדים אך ורק במערכת הציבורית, אלא רופאים בכירים הנוטשים את המערכת הציבורית לטובת בתי החולים הפרטיים.

למעשה, לשר"פ יש את היכולת לשפר את הרפואה במסלול הציבורי. למשל, בבתי החולים הירושלמיים הרופאים הבכירים שוהים שעות רבות יותר מאשר בבתי החולים האחרים, בגלל קיומו של השר"פ, ועל כן יכולים לתת מענה למקרים דחופים. כמו כן, השר"פ מעודד את בתי החולים להשקיע בטכנולוגיות חדשות ובתשתיות, שיכולות לשמש גם את הרפואה הציבורית. המודל שלרוב מתכוונים ליישם בבתי החולים במרכז הארץ, במסגרתו הטיפולים הפרטיים יתרחשו רק אחרי שעות העבודה, הוא יותר טוב מהבחינה הזו מהמודל המיושם בהדסה, שם הטיפולים הפרטיים מתקיימים גם בבוקר (ראו את דבריו של זאב רוטשטיין כאן).

גם כאן, כמו בסעיף הקודם, נדרש מעקב צמוד על מנת לוודא שאין הידרדרות. לאור העובדה שהשר"פ קיים בבתי החולים בירושלים כבר זמן רב, נראה סביר להניח שהידרדרות כזו לא תתרחש. חשוב להדגיש כי כל התומכים בשר"פ תומכים בו רק תחת ההנחה שרגולציה אפקטיבית תמנע פגיעה ברשת הביטחון המינימאלית שהמדינה נותנת לאזרחיה. הויכוח הוא על ההנחה הזו, ולא בין אלו שרוצים להגן על העניים לבין אלו שרוצים לפגוע בהם.

חדר ניתוח באיכילוב. צילום: ניר כפרי

כסף

מתנגדי השר"פ ובעיקר פקידי משרד האוצר מודאגים ממספר נושאים הקשורים להוצאה על בריאות:

1. הגדלת התשלום של הציבור על טיפולים לא הכרחיים
2. גידול בהיקף המימון הפרטי של בריאות בישראל
3. הגדלת תשלומי הפרמיה על הביטוחים המשלימים
4. יצירת לחצים להעלאת שכר בכלל המערכת הציבורית עקב הגידול בשכר הרופאים

טיעונים 1,2 ו-4 קיימים ממילא תודות לצמיחתם של בתי החולים הפרטיים. כיום במסגרת הביטוחים המשלימים אזרחי מדינת ישראל יכולים לרכוש שר"פ בבתי החולים הפרטיים או באלו שבירושלים. האם הוספתם של איכילוב, אסף הרופא, תל השומר ורמב"ם לרשימת בתי החולים שבהם ניתן לרכוש שר"פ תעלה גם את הביקוש לשר"פ באופן דרמטי כל כך? יש כאן הנחה של "היצע יוצר ביקוש", אבל כדי שהיא תתממש נדרש גידול דרמטי בהיצע. בדרך כלל גידול בהיצע פשוט מוריד מחירים, ולא יוצר ביקוש יש מאין. טיעון 3 מתבסס גם הוא על ההנחה כי יתרחש גידול משמעותי בביקוש, וגידול משמעותי בניצול האפשרות הזו במסגרת הביטוחים המשלימים שיחייב את הקופות להעלות את הפרמיות.

טיעון 1 מתייחס לשימוש בשר"פ כאל תופעה "לא רציונאלית", מכיוון שכפי שנכתב לפני כן במרבית הניתוחים אין צורך ברופאים הכי טובים בארץ. זה לא בהכרח נכון; אם נניח שהפרטים הם שונאי סיכון, זה יכול להיות רציונאלי מצידם להשתמש בשר"פ גם אם מסבירים להם שהרופא הבכיר בסך הכל מגדיל את סיכויי ההצלחה מ-98% ל-99%.

לגבי טיעון 2, למרות ששיעור המימון הפרטי של ההוצאה על בריאות בישראל הוא אכן גבוה בהשוואה בין לאומית, לא ברור מדוע מצב שבו הממשלה מאפשרת לציבור לרכוש מוצר נוסף היא שלילית מעצם מהותה רק מפני שהמוצר הזה הוא "סוג של הוצאה על בריאות". לאור הנקודות הקודמות ניתן לטעון שהשר"פ אינו משפיע על בריאות, כך שלמעשה הציבור מוציא כאן כסף על "תחושת ביטחון אישית" או על קיצור תורים, ואז אין באמת גידול בהיקף המימון הפרטי של ההוצאות על בריאות אלא גידול בהיקף המימון הפרטי של ההוצאות על "תחושת ביטחון אישית" ועל אלמנטים שונים של נוחות. אם הגדלת ההיצע תוזיל את מחירי השר"פ ייתכן ששיעור המימון הפרטי של ההוצאה על בריאות דווקא ירד, וכך גם הפרמיה על הביטוחים המשלימים.

לגבי טיעון 4, במסגרת נייר עמדה שהוכן בשנת 2008 בעבור ההסתדרות הרפואית בישראל על ידי הכלכלנים אפרים צדקה, אסף רזין ואלון כהן, בחנו החוקרים על פי נתוני עבר את השערת "אפקט הדומינו" – ההשערה כי עליית שכרם של הרופאים תגרור עליות שכר משמעותיות בכל רחבי המגזר הציבורי – והראו כי היא איננה נכונה.  קיומו של השר"פ בבתי החולים בירושלים ובסוף שנות התשעים גם במרכז הארץ לא גרר את פריצת מסגרת השכר עד כה, ובכל מקרה כפי שכתבתי הלחצים לגידול בשכר קיימים ממילא כתוצאה מצמיחתם של בתי החולים הפרטיים.

בחירת רופא ללא תשלום

אחת ההצעות החלופיות המועלית מעת לעת היא לאפשר לכל המטופלים בחירת רופא ללא תשלום. תומכי ההצעה מזכירים כי מבוטחים בקופות החולים יכולים כיום לבחור רופאי משפחה ורופאים מומחים ללא כל תשלום, וטוענים שאין שום סיבה שהמודל לא יעבוד גם בבתי החולים.

אם כתוצאה מהתשלום האפסי חולים רבים יממשו את האופציה הזו בכל סוגי הטיפולים, יווצרו תורים ארוכים עבור רופאים מסוימים בזמן שהרופאים הפחות מנוסים לא יזכו כלל ללקוחות. במקרה זה אנשים המעוניינים לבחור רופא איכותי יאלצו למעשה "לשלם" על כך בהמתנה ארוכה יותר. לא ברור האם זו הדרך המיטבית ביותר לחלק את הרופאים הטובים ביותר בין החולים – ייתכן שדווקא החולים שאינם יכולים להמתין זמן רב הם אלו שזקוקים לרופא הבכיר ביותר.

תשלום גבוה עבור שר"פ יכול למנוע תופעות מהסוג שהוזכרו בסעיף הקודם, למנוע מצבים לא יעילים שבהם רופאים בכירים משתתפים בניתוחים פשוטים יחסית. כמו כן, על מנת שהרופאים הטובים לא ינטשו את המערכת לטובת בתי החולים הפרטיים ולאור העומס עליהם שיגדל, נדרש במקרה הזה לפצות אותם בדרך אחרת כלשהי. יש המציעים להגדיל את מס הבריאות על מנת לפצות את הרופאים הבכירים במקרה זה, כך שכל אזרחי המדינה ישאו בעלות השר"פ במקום רק אותם הפרטים שבוחרים להשתמש בו – מה שרק יגדיל את הביקוש לשר"פ.

כמובן שגם לתשלום גבוה מדי ישנם חסרונות, אך נראה שתשלום אפסי הוא לא פתרון אופטימאלי. קיימת גם הצעה מעניינת שהעלה לאחרונה זאב רוטשטיין (מנכ"ל בית החולים שיבא), במסגרתה יהיו מסלולים שונים לבחירת רופא שחלקם בתשלום וחלקם לא, והיא נשמעת יותר סבירה מהאפשרויות הקיצוניות (ובכלל, רוטשטיין הוא מהאנשים המעטים בארץ שתמיד שווה לשמוע מה יש להם לומר).

טיעונים בעד השר"פ

אלו הטיעונים העיקריים בעד החלת השר"פ:

– חשיבותה של זכות הבחירה ברופא.

– שמירה על רופאים איכותיים בתוך המערכת הציבורית – חלק מהמתנגדים מציינים כי ניתן לתגמל את הרופאים האיכותיים גם לא דרך השר"פ, אך כל דרך אחרת תחייב העלאת מיסים.

– ניצול יעיל יותר של משאבים ציבוריים – כיום ישנם מבנים וציוד יקר בבתי החולים הציבוריים שנקנו בכסף ציבורי ומתוחזקים בכסף ציבורי, ואינם מנוצלים במשך כל שעות היממה. החלת השר"פ תאפשר לנצל אותם גם בשעות אחר הצהריים והערב, וכך לייעל את מערכת הבריאות הישראלית ולהפחית את ההוצאה הלאומית על בריאות.

– תוספת הכנסה לבתי החולים ולמערכת הציבורית – החלת השר"פ בכלל בתי החולים הציבוריים תאפשר להם "לנגוס" בנתח מההכנסות של בתי החולים הפרטיים, וכך המערכת הציבורית תרוויח תוספת הכנסה על חשבון המערכת הפרטית. מכיוון שהמערכת הפרטית יכולה להפעיל "ברירת מטופלים" (לטפל רק בחולים היותר רווחיים) וקשה יותר להפעיל עליה רגולציה, מדובר כאן ברווח משמעותי לציבור בישראל. ההכנסות הנוספות לבתי החולים הציבוריים יאפשרו השקעות בציוד חדיש ומתן תגמול גם לרופאים אשר לא משתתפים בשר"פ, ולמעשה יצילו אותם מקריסה. חשוב לציין שבכל מקרה המערכת הציבורית זקוקה לתוספת הולכת וגדלה של כספים עקב כניסתן של טכנולוגיות רפואיות חדשות והזדקנות האוכלוסיה, השאלה היא רק מהיכן לקחת את הכספים האלו.

– צמצום ממדי הרפואה השחורה (שדרוג איכות הטיפול הרפואי על ידי תשלום לא חוקי לרופאים) – מחקרים מעלים כי קיים קשר הדוק בין היקף הרפואה השחורה להיקף הכלכלה השחורה במדינות שונות (ראו כאן), ועל כן לפי הנתונים על היקף הכלכלה השחורה בישראל סביר שגם הרפואה השחורה נפוצה בישראל ביחס למדינות מפותחות אחרות. מיסוד השר"פ יצמצם את התמריצים לרפואה שחורה ואת היקפה.

חולים בבית החולים איכילוב. צילום: כפרי ניר

תומכי השר"פ מציעים להקים מערך פיקוח ובקרה אשר יפקח על היקף הפעילות של רופאים ומחלקות, על רמות השכר ועל תחומי פעילות נוספים, כך שפעילות השר"פ לא תבוא על חשבון הפעילות הציבורית הרגילה ולא תתבטא בעלייה דרמטית בתשלומים. כל עוד השר"פ מתקיים בבתי החולים הציבוריים ניתן להפעיל מנגנוני פיקוח כאלו, בעוד שלא ניתן להחילם על בתי החולים הפרטיים. למשל, בבתי החולים הציבוריים ניתן למנוע את זליגתם של רופאים בכירים ומנוסים מניתוחים ציבוריים מורכבים לניתוחי שר"פ פשוטים, בעוד שאף אחד לא יודע אלו ניתוחים מבוצעים בבתי החולים הפרטיים.

במאמר שפורסם במאי 2011 מציג נתן צ'רני מספר כללים מנחים למערך פיקוח על שר"פ שימנעו מקיומו לפגוע במערכת הציבורית. אחד האתגרים בנושא הרגולציה הוא ניגוד האינטרסים של משרד הבריאות, שיאלץ להפעיל את הרגולציה אבל אחראי גם על רווחיות בתי החולים שבבעלותו, ולכן הרגולציה למעשה תפגע בהכנסותיו. ישנן הצעות לפתרון ניגוד האינטרסים הזה ויש לקדמן גם ללא קשר להחלת השר"פ.

סיכום

לאור הנתונים המעטים שישנם נראה כי החששות בנושא השר"פ מוגזמים, ונובעים לפחות בחלקם מלחץ של גופים שיש להם אינטרס כספי חזק כנגד החלת השר"פ (בעיקר קופות החולים). יחד עם זאת, מדובר בנושא סבוך, ומדינת ישראל עד כה לא הצטיינה במיוחד בהפעלתה של רגולציה, מה שמדאיג בייחוד משום שהגוף שאחראי על הפעלת הרגולציה הזו יפסיד כספים כתוצאה מקיומה. רוזן ושותפיו מציינים גם במחקרם כי חשוב לדאוג לכך שהציבור יקבל מידע טוב יותר ואמין יותר על היתרונות הבריאותיים הצפויים (יותר נכון – על היעדר היתרונות הבריאותיים) משימוש בשר"פ במקרה של ניתוחים פשוטים, על מנת שיוכלו לבחון את יתרונות השר"פ לעומת עלותו.

אז כן, קיימים סיכונים, אך קיימת גם תועלת רבה שחבל לפספס. חבל שלא להשתמש בתשתיות שאינן מנוצלות בשעות הצהריים והערב; חבל למנוע מהציבור ומהרופאים לקיים פעילות עסקית ששני הצדדים מעוניינים בה; חבל למנוע מבתי החולים הציבוריים הנואשים לנגוס בנתח משמעותי יותר מהכנסותיהם של בתי החולים הפרטיים; חבל לממן את הצלת מערכת הרפואה הציבורית על חשבון משלם המיסים הכורע תחת הנטל, כאשר ניתן לעשות זאת בדרך אחרת. אם מר ישראל ישראלי יעבור באיכילוב את אותו הניתוח שהוא מממן כיום באסותא הוא ירוויח מכך, הרופא שלו ירוויח מכך, בית החולים איכילוב ירוויח מכך, מערכת הבריאות הציבורית תרוויח מכך, שכנו למיטה בבית החולים שאינו יכול לממן שר"פ (אבל זקוק לציוד חדש או לרופא בכיר שיעזור לו במקרה חירום מחוץ לשעות העבודה הרגילות) ירוויח מכך, והיחידים שיפסידו הם אסותא וקופ"ח מכבי.

מסיבות אלו ראוי לאפשר שר"פ – אך רצוי לעשות זאת בזהירות, תוך מעקב מתמיד אחרי הנתונים, ורצוי גם לשנות במקביל לכך את האופן שבו בנוי משרד הבריאות כך שלא יהיו לו תמריצים להכשיל את הרגולציה על השר"פ.

Read Full Post »

עולם מזדקן

הביקור

לביקור האחרון הגעתי ביחד עם אמי. שמעתי את הסיפורים על ביקוריהם של הנכדים האחרים, שיצאו בבכי מבית האבות, ואולי בגלל ההכנה הזו הביקור לא היה טראומתי כל כך עבורי. סבתא שלי הייתה דווקא ביום טוב. אותי היא כמובן לא זיהתה, לפחות לא ברגע הראשון, והיא לא זכרה שיש לי אישה או ילד, אבל את אימא שלי היא תמיד מזהה. מדי חמש דקות דאגנו להזכיר לה היכן היא נמצאת, ובכל פעם היא הופתעה מחדש. שכניה לקומה סיפרו שמדי פעם היא נכנסת אליהם לשירותים, מכיוון שאיננה זוכרת מהו החדר שלה, אבל זה לא מפריע להם מכיוון שהיא מאוד נקייה ומסודרת. היא הייתה כפופה יותר מכפי שזכרתי. כשדיברה היא דווקא דיברה לעניין, והבינה אותנו. המצב לא יחזור להיות כפי שהיה, הם לא נעשים בריאים יותר בגילאים האלו, אבל לפחות בינתיים הוא יציב. יש מקרים גרועים יותר.

מעט לאחר סיומה של מלחמת העולם התחתנה סבתי עם סבי, שאיבד בשואה את אשתו הראשונה ואת בנו הקטן. הם העפילו בצורה בלתי חוקית לארץ, נתפסו, והועברו למחנה המעצר הבריטי בעתלית. שתי בנות נולדו להם כאן במהלך השנים, אמי ואחותה. סבי נפטר מסרטן לפני כמעט שלושים שנים. כבר יותר מעשור סבתי מתלוננת על אובדן הזיכרון, אם כי במשך זמן רב נראה היה לכולנו שהיא סתם מגזימה. לפני מספר שנים הוחלט שעליה לעבור לדיור מוגן, רק ליתר ביטחון. מצבה הדרדר בקצב מתון למדי, והיו פעמים שבהן היא התבלבלה ביני לבין נכדים אחרים שלה. לפני כחצי שנה התרחשה תקרית טראומטית הקשורה ככל הנראה למטפלת שלה, ואחריה חלה הידרדרות דרמטית במצבה של סבתי, שאיבדה כמעט לחלוטין את הזיכרון לטווח הקצר.

זוהי איננה אנקדוטה נדירה. לפי כתבה בנושא אשר פורסמה במוסף של כלכליסט (על מקרה חמור יותר), 70% מהאנשים מעל גיל 80 סובלים ממגבלה כרונית, ו – 36% מהאנשים בגילאים אלו סובלים מלקות קוגניטיבית בינונית עד חמורה. זה לא רק אלצהיימר, אלא מגוון רחב בהרבה של בעיות קוגניטיביות שנקראות "שיטיון" או "דמנציה". אין כיום טיפול יעיל למחלות אלו, ולא בטוח שאי פעם יהיה. בעבר אנשים היו מתים מסרטן או התקפי לב בגילאים מוקדמים יותר, אבל היום רבים יותר מצליחים להימנע מהמחלות המסורתיות, ולהגיע לגילאים הרלוונטיים לשיטיון. אי אפשר להתחמק מהמסקנה: ישנו סיכוי לא רע שגם אנחנו נבלה כך את שנות חייהם האחרונות – תועים בבלבול בעולם אשר אותו איננו מבינים, משתדלים לפרש אותו על ידי זיכרונות שאיננו יודעים שהם בני 40 או 50 שנים, מעלים מהאוב אנשים שמתו מזמן ושוכחים את קרובינו שעדיין בין החיים, ומנסים להתנגד לתהליך שעובר עלינו ללא הצלחה. לצעירים רבים עתיד כזה נשמע גרוע ממוות, ובכל זאת עוד לא קמה תנועה ציבורית רחבה מספיק שתוכל לשנות את החוקים המאפשרים לסיים את סבלם של בעלי לקות קוגניטיבית. כיום, הזקנה היא גורם הסבל העיקרי בעולם המערבי.

הסבל הזה רק ילך ויתגבר בעתיד, בעולם עם יותר זקנים ופחות יכולת לממן שירותים רפואיים עבורם. למעשה, מעבר לסבל האישי הכרוך בעניין, הזדקנות האוכלוסייה היא אחת הסכנות החמורות ביותר כיום עבור עתידו של המין האנושי.

 

נתונים

כל העולם כולו

העולם כולו מזדקן. זהו אחוז האנשים מעל גיל 60 בעולם כולו, לפי דוח בנושא של האו"ם, בשנים 1950, 2000, ותחזית עבור 2050:

הזדקנות האוכלוסייה היא חסרת תקדים, ללא מקבילה בכל ההיסטוריה האנושית, והיא תשפיע על כולנו. זהו תהליך וודאי ובלתי הפיך – מאוד לא סביר שלפתע תתרחש תופעה כלל עולמית של ילודה בשיעורים גבוהים או קיצור תוחלת החיים שתשנה את התחזיות. בני האדם בכל העולם מביאים פחות ופחות ילדים, עושים זאת בגילאים מאוחרים יותר, ובמקביל לכך חיים זמן רב יותר.

גם אם נניח שכל אחד חוסך לפנסיה של עצמו (פנסיה צוברת, בניגוד לפנסיה תקציבית), הזדקנות האוכלוסייה תגרור עלויות כבדות שיוטלו על הצעירים העובדים, עקב הסבסוד הממשלתי של מערכת הבריאות ושל ביטוח לאומי, או פשוט דאגה של צעירים להוריהם. וכמובן, ההנחה לגבי הפנסיה הצוברת מופרכת בישראל ובמדינות רבות אחרות, ועובדים רבים עדיין משתייכים לפנסיה תקציבית, או נהנים מהטבות פנסיוניות מרחיקות לכת על חשבון כלל המדינה. כבר היום חלק נכבד מתקציבי הביטחון והחינוך או חברת החשמל בארץ הולך לתשלום פנסיות, והחלק הזה רק ילך ויגדל. כפי שכתבתי כאן, ההוצאות הגבוהות של ערים בקליפורניה שהגיעו לפשיטת רגל או של ממשלת יוון נגרמו במידה רבה כתוצאה מהגידול בעלויות תשלומי הפנסיה. רוב העוסקים בתחום טוענים כי מדובר בבעיה חמורה בהרבה מאשר המשבר הפיננסי הנוכחי (למשל, ראו כאן מאמר בריטי בנידון).

להלן גרף המתאר את "יחס התמיכה" – מספר הפרטים בגילאי 15-64 שישנם על כל פרט בגיל 65 ומעלה, מאותו הדו"ח של האו"ם:

הוא נובע כמובן מהגרף הקודם, אבל מתאר באופן מדויק יותר את הבעיה. למען האמת, זהו ככל הנראה הגרף המדכא ביותר שראיתי בימי חיי. אם בשנת 1950 העלויות של כל בן 65 ומעלה סובסדו על ידי 12 אנשים בגילאי העבודה, בשנת 2050 העלויות האלו יסובסדו רק על ידי ארבעה צעירים, והן גם יהיו גדולות הרבה יותר, עקב התארכות תוחלת החיים וטכנולוגיות רפואיות חדשות ויקרות. זהו הגרף המדכא ביותר שראיתי, בעיקר מכיוון שמדובר בנתונים ברמה העולמית – אין לאן לברוח, כולנו שוקעים ביחד בביצה הזו (המדינות היחידות שעבורן גרף כזה יהיה פחות או יותר מאוזן הן מדינות כגון תימן וניגריה, לא בדיוק יעד הגירה נחשק…). טבלה דומה לגרף המתארת נתונים עבור מדינות מערביות ספציפיות ניתן למצוא כאן.

 

הזדקנותן של מדינות שונות

כיום הגיל החציוני בעולם (הגיל שמחצית מהאנשים בעולם נמצאים מתחתיו ומחצית מעליו) הוא 26, כאשר בין הארצות הגיל החציוני הנמוך ביותר הוא 15 בתימן, והגבוה ביותר הוא 41 ביפן. בשנת 2050, הגיל הזה צפוי לעלות ל 36, כאשר המדינה הצעירה ביותר תהיה ניגריה (גיל 20), והמבוגרת ביותר תהיה ספרד (גיל 55). להלן מפת העולם לפי גיל חציוני (לקוח מכאן):

אחת הדרכים להמחיש באלגנטיות תחזית דמוגרפית היא על ידי פירמידת גילאים. על הציר האנכי של התרשים מופיעים הגילאים, והציר התחתון מחולק לשני חצאים – אחד עבור נשים ואחד עבור גברים, כאשר בכל חצי רואים לפי העמודות האופקיות את אחוז האנשים בכל גיל. משמעותה של עמודה אופקית ארוכה יותר היא כי בשכבת הגיל הזו יש יותר אנשים מאשר בשכבות גיל אחרות.

התרשים הכי יפה הוא זה של אפריקה:

התרשים של 1950 הוא אידיאלי – הרבה צעירים המהווים את הבסיסי הרחב, מעט מבוגרים (כמובן, גם במצב כזה ישנן בעיות אחרות – למשל, חוסר יציבות פוליטי נובע לעיתים ממספר גבוה של צעירים ביחס למבוגרים). ב 2050 התחזיות כבר אחרות, תהיה הזדקנות, אבל עדיין יש הרבה יותר צעירים ממבוגרים.

תשוו את זה לתרשים של אירופה:

כבר בשנת 2000 הפירמידה האירופאית לא נראית יציבה במיוחד, ובשנת 2050 היא הופכת למן פטרייה עקומה המאיימת לקרוס בכל רגע. זהו, כמובן, לא סתם דימוי תלוש הנובע מצורת הגרף.

מה עם מקומות אחרים?

ישראל:

סביר יחסית, בזכות החרדים והערבים בעיקר, לא בדיוק האוכלוסיות החזקות מבחינה כלכלית שיוכלו לתמוך במעמד הביניים המזדקן.

צפון אמריקה:

אסיה:

יפן:

יפן היא אחת המדינות עם בעיות ההזדקנות המשמעותיות ביותר. בין השאר, נתקלתי בתחזית שלפיה אם קצב הילודה ותוחלת החיים לא ישתנו מספר האנשים ביפן יתחיל לרדת בשנים הקרובות, ובשנת 2100 הוא יהיה זהה למספר האנשים שהיו במדינה בשנת 1900 (ישנן מדינות נוספות שמתכווצות, בין השאר גרמניה, איטליה ורוסיה). בדוח של האו"ם משנת 2000 נטען כי על מנת לשמור על כוח העבודה שלה יפן תאלץ בעשורים הקרובים להעלות את גיל היציאה לפנסיה ל – 77, או לאפשר הגירה של מיליון מהגרים בשנה בחמישים השנים הבאות. נחזור לפתרונות האלו בהמשך.

רוסיה:

ניתן לראות מדינות נוספות כאן. העולם כולו מזדקן, אבל אין ספק שבאזורים מסוימים הבעיה חריפה במיוחד.

 

פתרונות

תמריצים לעידוד ילודה

הסוג הראשון של פתרונות כולל תמריצים שונים שיעודדו ילודה ויפחיתו את עלויות גידול הילדים. מדינות רבות מציעות תמריצים כאלו, ביניהן אוסטרליה, גרמניה, רוסיה, צרפת, רשויות מקומיות רבות ביפן, וכמובן – ישראל. מחקרים מראים כי ההצלחה של התוכניות האלו מועטה מאוד, ולמרות שהן קיימות כבר זמן רב המגמה לא משתנה. נשים גרמניות צעירות פשוט לא מעוניינות ללדת שלושה ילדים לפני גיל 35, למה להן? הן רוצות להגשים את עצמן מבחינה מקצועית, ללמוד, לטייל בעולם. יש להן כסף, זמן, לגיטימציה חברתית ואמצעי מניעה. כמובן, גם הגברים לא נלהבים במיוחד לחלוק את הנטל הזה (לפני כשנתיים, בבלוג הקודם, פרסמתי את אחת הרשומות היותר שנויות במחלוקת שלי על תרומתה של המהפכה הפמיניסטית לדעיכת המערב מהסיבה הזו).

רצוי להבהיר שאני לא מציג את המצב הזה בתור ביקורת על הנשים או הגברים הצעירים בעולם המערבי. אמנם לי יש ילד, אבל אני לחלוטין מבין את אלו שבוחרים לא להביא ילדים לעולם, או לדחות את העניין כמה שיותר. אני מתנגד לכפייה, ואין לי מושג איך ניתן לפתור את הבעיה. אני חושב שנדרשים תמריצים ממש אסטרונומיים על מנת לשכנע צעירים וצעירות במערב לוותר על החופש שלהם ולהביא מספר גדול של ילדים בגיל צעיר, ואני לא בטוח שהעלויות של תמריצים כאלו הן ריאליות בכלל.

מעבר לכך שהם לא משפיעים על המציאות, התמריצים האלו נוטים שלא להגיע אל האוכלוסיות המבוססות והמשכילות. בישראל תמריצים שמוזילים את עלויות גידול הילדים מגיעים בעיקר אל החרדים והערבים, בזמן שעבור החילוניים המשכילים הם אינם מספיקים על מנת לשנות את המגמה. באירופה התמריצים האלו מגיעים למשפחות מרובות ילדים של מהגרים מאפריקה או ארצות ערב. לנוכח הזדקנות האוכלוסייה העולמית בהחלט רצוי שמישהו יתחיל לעשות ילדים, ואולי זה עדיף על כלום, אבל אוכלוסיות מתרבויות שונות לא מהוות תחליפים מושלמים אחת של השנייה. כאשר בלבנון השיעים התרבו והנוצרים היגרו לחו"ל, היא הפכה מהמדינה המתקדמת ביותר בעולם הערבי לשטח אש במלחמת אזרחים מתמשכת.

 

העלאת גיל הפרישה לפנסיה

בשנים האחרונות ממשלות ברחבי העולם מעלות בהדרגה את גילאי היציאה לפנסיה, על מנת להתמודד עם הזדקנות האוכלוסייה. עליות אלו יוצרות התנגדויות רבות – פוליטיקאים פופוליסטים בישראל (בזמן האחרון בעיקר חיים כץ), צרפת ומדינות נוספות מצליחים מדי פעם לבטל את הגזירות באופן זמני, וכך משיגים רווח פוליטי לעצמם אך מחמירים את הבעיות העתידיות של המדינה. אי אפשר לברוח מכך, בסופו של דבר הגילאים ימשיכו לעלות, והדור שלנו ימשיך לעבוד גם אחרי גיל 70.

הבעיה היא שאי אפשר להעלות אותם לנצח. היכולת של גברים ונשים בגילאי ה 70 להמשיך ולעבוד לא השתפרה משמעותית במהלך העשורים האחרונים. תמיד יהיו ביניהם כל מני שמעון-פרסים שנראה כי ביכולתם להמשיך ולעבוד לנצח, אבל הם מיעוט. אנשים מבוגרים לא רוצים לעבוד, ולא יכולים לעבוד באותו האופן כמו צעירים. גם כיום רבים פורשים עוד לפני גיל הפרישה הרשמי מסיבות רפואיות. כל עוד חזון המדע הבדיוני אודות החלפת איברים וגופים מלאכותיים לא הופך למציאות, הפתרון הזה אינו מספיק.

 

הגירה

בעולם ישנם כ 192 מיליון איש, 3% מאוכלוסיית כדור הארץ, שאינם חיים בארץ מולדתם, ביניהם אשתי היקרה וכ – 37% מאוכלוסיית מדינת ישראל. מספר המהגרים בשנה גדל בקצב של כ 2.9%, ומבחינה מספרית הוא כבר משתווה לגלי ההגירה של סוף המאה ה 19 מאירופה לארה"ב (אם כי מבחינת אחוזים מדובר במספר נמוך יותר). כשני שליש מהמהגרים חיים בארצות המפותחות, בהן הם מסתכמים לכדי 8.7% מהאוכלוסייה, ואחוז גדול בהרבה באזורים ספציפיים (למשל, 23% מאוכלוסיית פריז ו 28% מאוכלוסיית לונדון נולדו מחוץ לצרפת ובריטניה, בהתאמה).

כבר היום מדינות אירופה זקוקות לזרם קבוע של מהגרים צעירים על מנת לתחזק את כלכלותיהן. על פי חלק מהמחקרים, אירופה צריכה להכפיל את שיעורי ההגירה הנוכחיים שלה כמעט פי 10 על מנת שמערכת הפנסיה שלה לא תקרוס עד שנת 2050, בהנחה ששיעורי הילודה יישארו כפי שהם, ושלא יעלו עוד את גיל היציאה לפנסיה. עד שנה זו אירופה תאבד כ 52 מיליון עובדים, ללא גידול בקצב ההגירה. כפי שכתבתי לגבי התמריצים, גם כאן השינויים הדמוגרפיים יגררו אחריהם שינויים פוליטיים, המערב כבר לא יהיה אותו המערב. עניין זה גורר התנגדויות רבות להגירה חופשית, אך מצד שני בכלל לא בטוח שיש כאן ברירה.

בעיה אחרת עם ההגירה היא שכל העולם מזדקן. גם אפריקה. אם באירופה היו יותר מדי מבוגרים ובאפריקה יותר מדי צעירים היה ניתן להשיג איזון, אבל זה לא הולך להיות המצב במאה השנים הקרובות. בשלב מסוים זרם המהגרים יתחיל להידלדל, והאוכלוסייה העולמית תמשיך להזדקן.

למרות זאת, מכל הפתרונות שהעליתי, הגירת צעירים מהווה את הפתרון הכי מהיר שיוכל לדחות את הקץ, ומי יודע, אולי אם נדחה וניתן למדע מספיק זמן הוא יצליח לפתור את בעיית ההזדקנות באופן טכנולוגי, ולאפשר למבוגרים לעבוד שנים רבות יותר. מפעל הגירה בהיקף רחב ידרוש שינוי גישה, ומיסוד של הגירה שחלקה הגדול כיום הוא בלתי חוקי; מדינות היעד יאלצו למצוא דרכים למנוע מהמהגרים מליפול כנטל על מערכות הרווחה שלהן, דרכים שיאתגרו את הלך הרוח השמאלני-הומניטארי השולט כיום באירופה, ולבצע סלקציה חריפה של המורשים להיכנס (בדומה למתרחש בקנדה ואוסטרליה, אם כי בהיקף גדול הרבה יותר).

 

מדע

המדע כבר הצליח פעם אחת לדחות את התחזיות המלתוסיות אודות רעב המוני, במסגרת "המהפכה הירוקה" באמצע המאה העשרים, כאשר מדינות מתפתחות רבות הצליחו להגדיל דרמטית את ייצור המזון על ידי שילוב טכנולוגיות חקלאיות חדשות. רבים סומכים על המדע שיציל אותנו גם מבעיית הזדקנות האוכלוסייה באותו האופן.

רובוטים ותוכנות מחשב שיוכלו להחליף ידיים עובדות יוכלו לפתור את בעיית הקיטון בכוח העבודה. לשם כך הם יצטרכו לעשות יותר מאשר להרכיב מכוניות – הם יצטרכו להחליף מנהלי חשבונות, מתכנתים, מהנדסים, משפטנים, מוכרים בחנויות, אינסטלאטורים, חקלאים, ואנשי שירותים מכל הסוגים. כיוון אחר הוא פיתוחים רפואיים שיאפשרו להתמודד עם אלצהיימר ושיטיון, ולאפשר לאנשים לעבוד אל תוך העשור השמיני לחייהם.

כפי שכתבתי בעבר, המדע והטכנולוגיה יכולים להיות די מאכזבים לפעמים והתקדמותם בלתי צפויה. למרות הכספים הרבים שמושקעים בנושאים האלו, עד כה לא חלה התקדמות משמעותית ביכולת הטכנולוגית להתמודד איתם, ולא בטוח שתחול התקדמות מספקת בעתיד הקרוב. בעוד שהפתרונות הקודמים הם עניין של החלטה, בכל הקשור למדע החלטה להקצות כספים רבים יותר למחקר לא בהכרח תעזור יותר מלהתפלל לאלת הטכנולוגיה ולקוות לטוב.

 

קריסתה של מדינת הרווחה

בשנת 1934 פורסם בשבדיה ספר בשם " Crisis in the Population Question", שעסק בקצב הילודה הפוחת והולך בשבדיה. הספר תמך במדיניות רווחה רחבה כפתרון להזדקנות האוכלוסייה, כאשר המטרה היא לעודד ילודה ולאפשר להורים לעבוד במקביל לגידול הילדים, והוא השפיע על התפתחותה של מדינת הרווחה השבדית בעשורים שלאחר מכן. בסופו של דבר, כפי שכתבתי, התמריצים האלו לא עזרו להגביר את הילודה באופן משמעותי. בעתיד ייתכן שהמגמות הדמוגרפיות יובילו דווקא לכיוון ההפוך – לירידה במשקלה של מדינת הרווחה.

מנקודת מבטו של הקומוניזם המוסד החברתי המאיים ביותר תמיד היה המשפחה, ומכאן הרטוריקה שמתייחסת למנהיגים בתור אחים גדולים ולמדינה בתור אימא. אנשים מוכנים לתמוך ברעיונות של שוויון באופן כללי, אבל ברגע האמת הם תמיד יעדיפו את קרוביהם הגנטיים על פני שאר האוכלוסייה. לא במקרה היה זה המוסד שהותקף באופן הקיצוני ביותר על ידי התנועה הקיבוצית בארץ, על ידי הפרדת ילדים מהוריהם, ומשם גם מגיעה האובססיה הנוכחית של השמאל בארץ עם מיסוי על ירושה. הזדקנות האוכלוסייה מעמידה אתגר דומה בפני מדינת הרווחה: תחת אילוצים כספיים הדוקים, צעירים יעדיפו לעזור ישירות להוריהם ולא לסבסד ממיסיהם את כלל המבוגרים במדינה. זה נכון גם כיום, אבל בעתיד עלויות הסבסוד האלו הולכות לגדול באופן דרמטי.

כל סבסוד ממשלתי הוא העברת כסף מאנשים מסוימים לאחרים. סבסוד של עלויות גידול ילדים, למשל, הוא העברת כסף ממשפחות עם מעט ילדים למשפחות עם הרבה ילדים. סבסוד של עלויות בריאות עבור זקנים הוא העברה בכיוון ההפוך – העברת כסף ממשפחות עם הרבה ילדים (שמשלמים מיסים) למשפחות עם מעט ילדים. אם במשפחת כהן יש שלושה ילדים ובמשפחת כץ יש ילד אחד, אז כאשר ההורים של שני המשפחות יזדקנו והוצאות הבריאות שלהם ימומנו על ידי כספי המיסים של ארבעת הצעירים בשני המשפחות, שלושת ילדי משפחת כהן יסבסדו את ההורים של משפחת כץ. האם ההסדר הזה יראה הגיוני לילדי משפחת כהן?

השמאל תומך במיסים גבוהים מתוך ראייה "דיקנסית" של העוני, מן פנטזיה כזו על ילדים קטנים ועניים שהיו רוצים ללמוד הנדסת חשמל בטכניון, אך נאלצים לעבוד לפרנסתם במפעל נעליים. אפשר להסכים עם הראייה הזו או לא, אבל האמונה שעומדת מאחוריה קשורה לשוויון הזדמנויות עבור צעירים – לא לתמיכה באנשים מבוגרים בשנים האחרונות לחייהם, מה עוד שמדובר בתמיכה שאיננה משפרת את איכות חייהם של אותם מבוגרים אלא רק מאריכה אותם קצת. כל עוד משמעותה של "מדינת רווחה" היא סולידריות שנועדה ליצור שוויון הזדמנויות עבור ילדים או להעניק רשת ביטחון לאנשים שנפגעו ממזל רע, חלק גדול מהציבור בעולם המערבי תומך בה. ברגע שמשמעותה של "מדינת רווחה" תהיה בעיקר לסבסד את עלויות הבריאות של מבוגרים שאינם הורינו (בעיקר מבוגרים שלא הביאו ילדים, או כאלו שילדיהם אינם תומכים בהם), התמיכה תרד דרמטית – מאותה הסיבה שבגללה עמותות שעוזרות לילדים חולים מצליחות לגייס כספים יותר בקלות מאשר עמותות שעוזרות למבוגרים חולים.

פגיעה נוספת בפופולאריות של מדינות הרווחה תתרחש כאשר מדינות אלו יתקשו יותר מאחרות להעלות את גילאי הפרישה לפנסיה במידה הדרושה, או למשוך את "המהגרים הנכונים" (כבר כיום מדינות הרווחה האירופאיות מושכות את רוב המהגרים הלא-משכילים, בזמן שארה"ב מושכת את רוב המהגרים המשכילים, ראו כאן). נראה כי מדינות בעלות ממשלה מצומצמת יותר הן פגיעות פחות לנזקי הזדקנות האוכלוסייה.

 

סיכום והמלצות לחיים מאושרים

הזדקנות האוכלוסייה מעמידה אתגר רציני בפני האנושות. כאשר יחס התמיכה ימשיך לרדת, ופחות אנשים בגילאי העבודה יאלצו לסבסד יותר אנשים שאינם בגילאי העבודה, תחזיותיו הקודרות של מלתוס עלולות לחזור לאופנה. לא בטוח שניתן לפתור את הבעיה הזו ברמה העולמית, אבל כמו כל תופעה גלובאלית, גם כאן יהיו אינדיבידואלים שיסבלו יותר, יהיו כאלו שיסבלו פחות, ויהיו אפילו כאלו שירוויחו מכל העסק.

עבור מי שעוד לא בחר את דרכו המקצועית – כבר היום הסקטורים הקשורים לטיפול במבוגרים צומחים במהירות, וסביר שבעשורים הקרובים הם יאכלסו את מקומות העבודה הרווחיים והבטוחים ביותר. רופאים ואחיות הם בין המקצועות הנדרשים ביותר בעולם כיום, והביקוש עבורם רק ילך ויגדל, ביחד עם הביקוש למקצועות אחרים הקשורים להזדקנות (ראו דוגמאות נוספות בכתבה הזו). עבור העובדים בסקטורים האלו, הזדקנות האוכלוסייה היא לא בהכרח חדשות גרועות. אחרים שיסבלו פחות, יהיו אלו שיתכוננו לעתיד. החיסכון הסטנדרטי לפנסיה שקיים כיום ככל הנראה לא יספיק על מנת להזדקן בכבוד, ואני בהחלט חושב שמי שיכול להרשות לעצמו – רצוי שיחסוך יותר, באפיקים מגוונים. הצורה העתיקה ביותר של ביטוח פנסיוני – הבאת ילדים לעולם – גם תהיה מסוגלת ליצור הבדל משמעותי באיכות החיים של מבוגרים, בעידן שבו התמיכה הממשלתית תהפוך להיות פחות רלוונטית מהתמיכה הפרטית (אם כי אני לא תומך בכך בתור סיבה יחידה להבאת ילדים לעולם).

באופן אישי, אני בעיקר מתפלל לאלת הטכנולוגיה הבוגדנית, בתקווה שהמדענים יצליחו להתמודד עם הבעיה הזו באופן שיאפשר לרובנו לשמור על רמת חיים סבירה בעשורים האחרונים של חיינו.

Read Full Post »

רק כסף לא יציל אף אחד

הטור הפעם יהיה משעמם מהרגיל, מכיוון שבמקום לכתוב על דברים מעניינים אני רוצה לדבר על שלמה קראוס. ליתר דיוק, על מאמרו האחרון של שלמה קראוס בלמה-נט, שזכה לאלפי טוקבקים ושיתופים ברחבי העולם הווירטואלי. לא תכננתי לכתוב תגובה למאמרו, אך הפופולאריות הרבה שלה זכה מחייבת לפחות התייחסות מינימאלית כלשהי לטענות המועלות במאמר. נכתבו כבר תגובות אחרות למאמר, כגון זו, אך לטעמי הן כלליות מדי ולא נוגעות במרכז טיעוניו של קראוס.

במהלך הרשומה אתייחס באופן שיפוטי למדי לשלמה קראוס עצמו ולנסיבות חייו, למרות שאין לי שום היכרות אישית איתו. התייחסות כזו אמנם איננה הוגנת במיוחד, אך ישנן שתי סיבות המסוגלות לדעתי להצדיק את קיומה ברשומה:

1. היא מהנה עד מאוד.

2. היא נפוצה ביותר בקרב אלו שכותבים על פוליטיקאים, ואיני רואה שום הבדל עקרוני בין אנשים הממצבים את עצמם כ"מנהיגי המחאה" לבין פוליטיקאים.

ובכן, נתחיל.

שלמה קראוס כמשל לאשליותיו של דור שלם

כמו רבים מבני דורנו ברחבי העולם המערבי, גדל שלמה קראוס על שורה של אמונות מוטעות הנפוצות בסדרות טלוויזיה מודרניות לילדים ובספרים, בסגנון של "כל אחד טוב במשהו", או "אם רק תתאמץ – תוכל לעשות כל דבר!". את מרבית חיי הנעורים בילינו בעולם פנטסטי שמקדש את "ההליכה אחרי הלב", את האנשים שמנסים להגשים את חלומותיהם כנגד כל הסיכויים, ובז לערכים נחותים כגון עבודה קשה ויציבות פיננסית. נראטיבים כאלו נפוצים בחברות עשירות, בהן רוב הפרטים יכולים להיות חופשיים מקשיים כספיים ובעיות קיומיות, ותמיד ישנם צעירים תמימים מהממוצע שלוקחים אותם רחוק מדי.

קראוס למד פילוסופיה וספרות באוניברסיטה, דפני ליף למדה קולנוע, אחרים הדומים להם ממלאים את ספסלי הפקולטות לאומנות, היסטוריה, מגדר ועוד. יחסית לתנועות שאמורות להיות "עממיות", מעניין לגלות שכמעט תמיד בוגרי מדעי הרוח והחברה (מלבד כלכלה ומשפטים) הם אלו שמאיישים את רוב הפגנות השמאל בעולם. מעניין אם לימודי הרוח (או, לחילופין, המחסור בהכשרה מדעית-מתמטית) הם הגורם לאחיזה באידיאולוגיות האלו, או שמדובר ב"משתנה מתערב", המסווה תכונות אופי עמוקות יותר. בכל אופן, המדגם המוגבל של בוגרי מדעי הרוח שיצא לי להכיר עד כה מעלה דפוס קבוע של תהליך התבגרות: התהליך מתחיל עם צעירים אידיאליסטים יוצאי צבא שחותרים להגשים את חלומם, כאשר הגלגול הבא הוא סטודנטים המתמחים בניימדרופינג של פילוסופים גרמניים מתים, מזלזלים באלו ש"הולכים אחרי הכסף" וחולמים על עתיד אקדמי. מיעוט זניח מתוכם מצליח להשיג את אותו עתיד, והאחרים הופכים לצעירים מגניבים שחיים בדירה שכורה בתל אביב ונהנים מהחיים. בשלב זה מגיעה – תמיד בהפתעה – הנקודה שבה רוצים להקים משפחה. פתאום מופיע לו מהיכן שהוא ילד, ופתאום מגלים שגן ילדים עולה אלפי שקלים בחודש, ופתאום רוצים לרכוש דירה, ופתאום מגיע איזה משבר כלכלי, ופתאום מגלים שאין כסף. לגברים ונשים שאינם מצליחים להסתדר בדרך אחרת (למשל, להתחתן עם בני זוג שלמדו משהו רווחי יותר, או להיוולד מלכתחילה להורים עשירים) נותרות רק שתי ברירות: הסבת מקצוע, או חיי עוני. שלמה קראוס, כמו רבים אחרים, בחר בהסבת מקצוע.

על פי עדותו, העציבה הסבת המקצוע את שלמה קראוס עד מאוד. הוא נאלץ לוותר על חלומותיו להיות עיתונאי או משורר, ולעבוד עבור חברת היי-טק הפועלת בשוק ההון – מקור כל הרשע עלי אדמות. כיום הוא לא יותר מעוד בורג במכונה הקפיטליסטית הדורסת את העניים, את הטבע, את המוסר ואת הערכים בדרכה לצבירת רווח כספי גבוה יותר. שלמה קראוס ככל הנראה מתבייש בצורך שלו להרוויח כסף, ועל כן לא הזכיר את מקום עבודתו העיקרי בטורים שהוא מפרסם בלמה-נט, אלא חתם בתור "עיתונאי, משורר, מפעילי המחאה החברתית".

שלמה קראוס תוקף את מערכת הבריאות

התסכול מחוסר היכולת להגשים חלומות, לחיות את החיים שהבטיחו לנו, מוביל רבים מבני דורי להאמין שמשהו בסיסי דפוק במערכת הכלכלית שבה אנחנו חיים, ולחיות בתחושה קבועה של אכזבה. כך, למשל, מספר שלמה קראוס על אכזבתו הרבה משירותי הבריאות בארץ. הוא לא היחיד שהתאכזב; כמעט מדי שבוע מתפרסם סטאטוס חדש של מישהו שסבל מהבירוקרטיה האטומה והאין סופית של קופות החולים ובתי החולים, וזוכה לאלפי שיתופים.

הפתרון לכך הוא, כמובן, הפרטה.

סתם, לא.

הפרטה של מערכת הבריאות היא רעיון רע. יהיו אולי כמה ליבראלים שיכעסו עלי בנקודה הזו, אבל קשה להתווכח עם הנתונים. מערכת הבריאות המופרטת ביותר בעולם נמצאת בארצות הברית, והתוצאות שלה ברורות: האמריקנים משלמים יותר על בריאות משאר העולם, ומקבלים פחות. למה? כתבתי על זה קצת ברשומה הזו, מי שרוצה להתעמק מוזמן. ישנן ארצות עם מערכת בריאות ציבורית טובה בהרבה מזו של ארצות הברית, על פי מדדים מקובלים כגון תוחלת חיים ותמותת תינוקות. אחת הארצות האלו, אולי שמעתם עליה, היא מדינת ישראל.

כן, כן, אותה מדינה מושמצת ומקוללת.

לא מאמינים לי? תשאלו את יוסף זעירא, שהיה חבר בצוות הכלכלנים שייעצו למנהיגי המחאה החברתית והוא אולי הכלכלן הרחוק ביותר מעולם הערכים הניאו-ליבראלי שניתן למצוא בארץ. במאמרו המרתק אודות גודלה הרצוי של הממשלה, הוא כותב בין השאר כי:

"שיעור תמותת התינוקות בישראל עומד על 4 מתוך 1,000 לידות, שיעור נמוך ביותר בכל השוואה בין–לאומית וזהה לשיעור תמותת התינוקות בגרמניה, באוסטריה, בצרפת, בבלגיה ועוד. משתנה חשוב עוד יותר המודד את מצב הבריאות הוא תוחלת החיים, שכן הוא מודד את היכולת להתמודד עם מחלות לכל אורך החיים. תוחלת החיים בישראל היא 81 שנה. רק ביפן, באוסטרליה ובשווייץ תוחלת החיים ארוכה יותר, ובשנה עד שנתיים בלבד. תוחלת החיים עומדת על 81 גם בצרפת, באיטליה, בקנדה, בשוודיה ובספרד, והיא קצרה יותר בכל שאר המדינות. מדד נוסף למצב הבריאות הוא מספר הרופאים יחסית לאוכלוסייה. בישראל 37 רופאים לכל 10,000 תושבים – מספר גבוה יחסית הממקם את ישראל במקום ה– 14 בדירוג העולמי לפי מדד זה… מן ההשוואה הבין–לאומית עולה כי מערכת הבריאות בישראל היא מערכת מעולה ובעלת הישגים רבים שעלותה אינה גבוהה"

אז כן, יש לנו את אחת ממערכות הבריאות הטובות ביותר בעולם המערבי. לא שאין בעיות (למשל, מספר האחיות כאן קטן מהרצוי), לא שאי אפשר לשפר דברים פה ושם, אבל המצב רחוק מאוד מהתדמית הקורסת שמנסים לבנות לעיתים באמצעי התקשורת. האמת העצובה היא שאמו של קראוס הייתה ככל הנראה זוכה ליחס גרוע מטכנאי רנטגן גם בבתי החולים בבריטניה, בארצות הברית (אלא אם היא הייתה עשירה), בשבדיה, בגרמניה, ביפן ובצרפת. מערכות הבריאות בכל העולם המערבי קורסות ברמה כזו או אחרת כתוצאה מהגידול בעלויות הטיפולים הרפואיים והזדקנות האוכלוסייה, ושום מדינה לא הצליחה לפתור את העניין הזה בצורה טובה.

שלמה קראוס והחברה הקפיטליסטית האכזרית

אחרי שסיים עם מערכת הבריאות, עובר שלמה לדבר על חלומותיה של ילדתו הקטנה – הד לשאיפות הקריירה שהיו לו עצמו כשהחל את לימודיו באוניברסיטה. הוא כותב על כך שאף ילד בן שנתיים וחצי לא מעוניין להיות "מפתח מערכות לתמחור נגזרים פיננסיים" כשיהיה גדול, אבל החברה "תמיין את הילדים בהיררכיה קשיחה", כלומר תכריח אותם ללמוד מקצועות מעשיים או לעשות הסבה, כפי שהיא הכריחה אותו, ולוותר על חלומותיהם.

" אמנם הכלכלה הקפיטליסטית מתגמלת הצלחה, אבל את הקריטריונים להצלחה קובעים האנשים. במקרה שלי, החברה אמרה בבירור: אתה בחור חכם ומוכשר. אנחנו לא רוצים אותך בבתי הספר, במכוני המחקר, בשירותים הסוציאליים או על מדף הספרים"

על פי מיטב הבנתי, החברה לא אמרה לשלמה קראוס שהוא בחור חכם ומוכשר, אלא יותר משהו בסגנון הזה: "אתה לא מספיק חכם ומוכשר על מנת להיות משורר או עיתונאי שמסוגל להתפרנס מכתיבה, ועל כן תאלץ להרוויח את לחמך בדרך מעט יותר סטנדרטית".

בכל אופן, את הקריטריונים להצלחה באמת קובעים אנשים, והם יכולים להעריץ גם אנשים שאינם עשירים. את הקריטריונים לתגמול כלכלי, לעומת זאת, קובע השוק – הביקוש וההיצע. ככל שהיכולות שלך מבוקשות יותר, וככל שאתה נדיר יותר – תרוויח יותר. זו המערכת שבה אנחנו חיים היום. במהלך ההיסטוריה היו קיימות גם מערכות אחרות. למשל – תגמול על פי קרבה משפחתית לאצולה, תגמול על פי היכולת של אדם להיוולד לקאסטה טובה, תגמול לבריונים שמסוגלים ללבוש שריון עבה ולאיים על אחרים בחרבות כבדות, תגמול לכוהני דת שמוכרים לעניים סיפורים על העולם הבא, תגמול לחברי מפלגה ובני משפחותיהם, תגמול רק לחברי הוועד, ועוד. ואצלנו התגמול הוא לפי ביקוש והיצע, ולי אישית זה נראה לא רע בהשוואה לשאר האפשרויות שנוסו עד כה.

יש הרבה יותר אנשים בארץ שמסוגלים ומוכנים להיות מורים, מאשר כאלו שמסוגלים ומוכנים להיות מהנדסי אלקטרוניקה – ביחס לביקוש עבור מורים ועבור מהנדסי אלקטרוניקה. כן, אני יודע שהממשלה קובעת את שכר המורים, אבל אם השכר היה נמוך מדי לא היו מגיעים מספיק אנשים שמוכנים להיות מורים, ולפקידי האוצר לא הייתה ברירה אלא להעלות את השכר. בכל אופן, נחזור לעניין העלאות השכר בהמשך.

שלמה קראוס ממשיך וכותב:

"המוכשרים שלנו הולכים לשוק ההון ולפיננסים, למשרות המתאפיינות בהיעדר תוצר ואפס תרומה לחברה"

זה מעט עצוב שאדם משכיל בתחילת המאה ה 21 לא מבין את תרומתו של שוק ההון לחברה. הייתי ממליץ על הרשומה הזו שלי בנידון.

שלמה קראוס רוצה להעלות שכר לכולם

בהמשך מגיע קראוס לנקודה העיקרית של מאמרו: התלות של כל אחד מאיתנו בשכרם של השוטרים, טכנאי הרנטגן, המורים וכו'. האנשים האלו מרוויחים שכר נמוך, ועל כן עושים עבודה גרועה, וכולנו סובלים בשל כך. פתרון הקסם, כמו תמיד אצל פעילים חברתיים מהצד השמאלי של המפה – עוד כסף, ואם זה לא יעבוד אז עוד כסף, תוך התעלמות מוחלטת מכך שאין שום עדות לבעיה חברתית כלשהי בהיסטוריה האנושית שנפתרה על ידי מפל מטבעות זהב.

זוהי טענה מוטעית, ופתרון מוטעה. להלן מספר עובדות:

1. כסף לא קונה אושר

מחקרים מוכיחים שהקשר בין שכר לבין סיפוק מהעבודה או אושר מוטל בספק (כתבתי על זה כאן). בני אדם אינם שואבים תועלת אבסולוטית מרמת השכר שלהם, אלא תועלת יחסית. העניים של היום אינם מרגישים טוב יותר מהעניים של המאה ה 19 רק מכיוון שהם יכולים להרשות לעצמם שלל דברים שגם העשירים של המאה ה 19 לא חלמו עליהם. זה לא עובד ככה. מיליארדי שנות אבולוציה תכנתו אל תוך המוח שלנו מנגנון שחווה תועלת באופן יחסי, לפי היחס בין המצב שלנו לבין מצבם של בני אדם אחרים בסביבתנו הקרובה. כפי שמספרת בדיחה ישנה – גבר שמרוויח טוב הוא גבר שמרוויח יותר מבעלה של אחותה של אשתו.

תמיד יהיו כאלו שיהיו בתחתית סולם הרווחים, וגם אם ניתן להם עוד אלף שקלים בחודש הם יישארו בתחתית סולם הרווחים, והם יהיו מדוכאים כתוצאה מכך. ככה זה. אין שום סיבה להניח שהגדלת שכר המורים או השוטרים תלווה בשירותים טובים יותר לאזרח. בפינלנד, למשל, שכרם של המורים אינו גבוה ביחס לשכר הממוצע במשק, ובכל זאת מערכת החינוך היא בין הטובות בעולם. בצ'כיה והונגריה שכר המורים במונחי כוח קנייה מקומי נמוך מישראל, ובכל זאת תלמידי המדינות הללו הם בין הראשונים בעולם במבחנים הבין לאומיים (המקור לכל הנתונים – כאן. התעצלתי להכין גרפים, עמכם הסליחה).

 2. גידול בשכר של מגזר שלם עולה המון כסף

הפתרונות האלו לא עולים קצת כסף, אלא המון כסף. במערכת החינוך הישראלית, למשל, עבדו בשנת 2009 כ 350,000 איש. גידול של 5,000 ₪ במשכורת הממוצעת של האנשים האלו עולה כ 1.75 מיליארד ₪ בשנה הראשונה, ואח"כ גדל לפי קצב גידול האוכלוסייה. תקציב החינוך כולו בשנת 2009 היה כ 30 מיליארד ₪ (באחוזים מהתמ"ג הוא בין הגבוהים ביותר בעולם המערבי, אצלנו הוא השני אחרי תקציב הביטחון בגודלו). כמו כל תקציב, רובו הולך מן הסתם על משכורות למורים הנוכחיים ולעובדי משרד החינוך. מיליארדי השקלים האלו יצטרכו לבוא על חשבון משהו אחר, או מגידול במיסים. זה לא "גרושים".

 3. כסף לא פותר בעיות מבניות וחברתיות

ככל הידוע לי אין שום עדות לכך שגידול בשכר המורים הוביל במקום כלשהו לירידה באלימות בני נוער, לכך שגידול בשכר מנקי הרחוב הוביל לרחובות נקיים יותר, לכך שגידול בשכר המתמחים ברפואה הוביל לרפואה טובה יותר, וכך הלאה. לעומת זאת, ישנן עדויות רבות להצלחתן של רפורמות המבוססות על תמריצים, על שכר דיפרנציאלי למוצלחים יותר, על בונוסים וכו'.

 4. בטווח הקצר זה לא ישנה דבר

גם אם הכסף ימשוך אנשים טובים יותר למערכת, יעברו עשורים רבים לפני שנראה שיפור של ממש ברמת השירות – רק אחרי שכל המורים והשוטרים וטכנאי הרנטגן הנוכחיים יצאו לפנסיה. ובמשך כל העשורים האלו העלויות רק ילכו ויתפחו. כמובן, זה לא תירוץ מספיק בפני עצמו על מנת שלא לעשות דבר; זה כן תירוץ מספיק, ברגע שקיימות רפורמות אחרות שניתן לעשות שכן ישפיעו בטווח הקצר, ויעלו הרבה פחות.

ברגע שמוותרים על פתרון הקסם הקל של "לשפוך המון כסף ולקוות שיהיה בסדר", מגלים שישנם דברים רבים אחרים שניתן לעשות. מגלים שההבדלים בין מערכות ציבוריות מוצלחות לכאלו שאינן מוצלחות הם לרוב מבניים, בלי קשר לכמות הכסף שמושקעת במערכת. למשל, מערכת הבריאות הישראלית הגיעה להישגים מצוינים למרות שמושקע בה מעט כסף יחסית למדינות אחרות. נסו לחפש קשר בין מספר השעות המושקעות בהוראה או שכר המורים במדינות ה OECD לבין ציוני התלמידים במבחני פיזה, ולא תמצאו. לא שכסף לא עוזר – הוא פשוט עוזר קצת, ועולה המון (טאוטולוגיה? אולי). ברגע שמפסיקים לצעוק סיסמאות פופוליסטיות ומתחילים לחקור את הדברים לעומק, מגלים שמערכות שונות מעמידות תמריצים שונים בפני האנשים שפועלים בתוכן, והתמריצים הם אלו שקובעים את התוצאה הסופית.

כן, ברור שאיכות חיינו תלויה בדרך פעולתם של השוטרים והכבאים, המורים ומנקי הרחובות, המלצרים והעובדים הסוציאליים, פקידי הביטוח הלאומי וטכנאי הרנטגן. אבל לא נובע מכך ששיפור בשוויון בחברה, או שיפור מלאכותי של השכר במקצועות האלו יוביל לאיכות חיים גבוהה יותר עבור כולנו. אנשים פשוט אינם פועלים באופן הזה. העובדה היא כי הרחובות ברוסיה הקומוניסטית והשוויונית היו נקיים פחות, לא יותר, מאשר הרחובות בארצות הברית הקפיטליסטית.

שלמה קראוס לא מתעניין

את שלמה קראוס כל זה לא מעניין. הוא לא קורא דוחות עבי כרס של וועדות, הוא לא קורא מחקרים כלכליים, הוא לא מוריד נתונים מאתר ה OECD, הוא לא קורא מאמרים או ספרים של אנשים שהתמחו בתחומים האלו, ההיסטוריה איננה מעניינת אותו. הדור שלי מלא באנשים שלא מתעניינים, אנשים שבמקרה הטוב קוראים רק את הספרים והבלוגים שתומכים בהשקפת עולמם, ובדרך כלל אין להם בכלל זמן לקרוא. וזה בסדר גמור לא להתעניין – רבים מהנושאים האלו אכן משעממים עד מאוד.

הבעיה היא לא חוסר העניין של שלמה קראוס בפרטים, אלא השילוב של חוסר העניין ביחד עם המוכנות העזה להביע דעה. הביטחון האינסופי בצדקת הדרך, בטמטומם האינסופי של הפוליטיקאים ופקידי הממשל הנוכחיים שאינם מסוגלים בעיוורונם להבין את הפתרונות הפשוטים ששלמה קראוס רואה בבהירות, הזלזול בוועדות ובמומחים שכן מנסים לטרוח ולצבור ידע – כל אלו הופכים את שלמה קראוס למסוכן.

איך שאני רואה זאת, העימות שלי עם שלמה קראוס, דפני ליף וסתיו שפיר אינו עימות בין אידיאולוגיות מתחרות, בין קפיטליזם לסוציאליזם, בין חופש לשוויון – אלא עימות בין הרצון לחתור לידע מעמיק יותר אודות העולם לבין פתרונות קסם פופוליסטיים ומנותקים מהמציאות. עימות בין הידע לבין הבורות הגאה בעצמה ומזלזלת בכל אותם דברים שהיא איננה מכירה. עימות בין היכולת לראות את המציאות כמו שהיא, לבין תמיכה באידיאלים שחוקים שאינם מתאימים לעולמם של בני אדם.

אפשר לתמוך ברעיונות "חברתיים" שלא מתוך בורות. אפשר לתמוך בשוויון מתוך תפיסה עמוקה ונכונה של המציאות, מתוך הכרה של הנתונים הבין-לאומיים, ואישים רבים דוגמת יוסף זעירא עושים זאת. איתם הוויכוח שלי היה הופך לוויכוח עקרוני, אולי אפילו וויכוח על טעמים. חבל לי שבראש המחאה (או מה שנשאר ממנה) לא עומדים אנשים צעירים בעלי קצת יותר ידע ואולי קצת פחות כישרון כתיבה, שהיו מסוגלים לאפשר וויכוח אידיאולוגי אמיתי על עתידה של מדינת ישראל, ולא רק דו שיח בין חרשים.

Read Full Post »